Наиболее частыми причинами обращения пациенток в отделение неотложной помощи являются боль в молочных железах, наличие пальпируемых опухолевых образований, выделения из сосков и воспалительные заболевания. В зависимости от возраста пациентки, ее репродуктивного и физиологического статуса при дифференциальной диагностике заболеваний молочной железы рассматриваются различные нозологии. Первым шагом к постановке диагноза являются сбор анамнеза и осмотр.
Часто необходимость проведения осмотра молочной железы в условиях отделения неотложной помощи пугает пациентку. Поэтому обследование лучше проводить в тихой» уединенной обстановке, а после него следует рассказать пациентке о заболевании и предложить методы лечения.
Анамнез
Рак молочной железы не характерен для пациенток моложе 30 лет, а в возрастной группе моложе 20 лет встречается редко. Факторами риска рака молочной железы в возрасте до 20 лет является носительсТво генов BRCA1 и BRCA2, наличие каких- либо злокачественных новообразований в детстве и наличие в анамнезе облучения грудной клетки.
При сборе анамнеза выясняют, когда впервые появились боли, в течение какого периода пальпируется опухолевое образование, его локализация, продолжительность наблюдения симптомов. Также указывается, какие факторы обостряют и уменьшают боль.
Рис. 26—1. Изменение гистологии молочных желез во время менструального цикла происходит под действием половых гормонов.
Если выраженность симптомов зависит от фазы менструального цикла, то это свидетельствует о доброкачественности процесса, в то время как злокачественные новообразования часто протекают бессимптомно. Выявление иррадиации боли в какую-либо область крайне важно при подозрении на рак молочной железы. Жалобы на двусторонние изменения или болевой синдром свидетельствуют В скорее о доброкачественных процессах. При наличии выделений из сосков описывают их цвет и консистенцию. Цвет выделений не позволяет проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными В новообразованиями.
Обязательно задается вопрос, зависят ли симптомы от фазы менструального цикла и приема гормональных препаратов. Опухолевые образования, обнаруживаемые пациенткой при самообследовании, также могут изменяться во время менструального цикла. При разговоре с пациенткой необходимо выяснить, не было ли у родственниц первой линии рака молочной железы, факторов риска повышенного воздействия эндогенных эстрогенов (отсутствие беременностей или поздние первые роды) и наличие в анамнезе атипической гиперплазии, подтвержденной биопсийным исследованием. У 6-10% пациенток с раком молочной железы заболевание встречалось у родственниц. Тем не менее у большинства женщин с раком молочной железы не выявляется каких-либо дополнительных факторов риска, кроме двух основных: женского пола и возраста. Более половины случаев приходится на возрастную группу старше 65 лет, а женщины моложе 30 лет составляют менее 1% от всех заболевших раком молочной железы. Также в историю болезни вносятся данные о менструальном цикле, количестве беременностей и их исходах, наличии радиационного облучения в анамнезе, приеме гормональных средств ранее или в настоящее время.
Физикальный осмотр
Осмотр молочных желез вызывает наименьший дискомфорт, если проводится в течение первой недели от начала менструации, так как в этот период железа не так чувствительна при пальпации и нет венозного застоя и лимфостаза. Пациентка полностью раздевается до пояса, осматриваются и сравниваются обе молочные железы (рис. 26-2А). Минимальные различия в величине и форме желез встречаются часто и являются нормой. Обращают внимание на изменение кожного покрова, соска, наличие втяжений. Для осмотра нижних квадрантов пациентку просят поднять руки вверх (рис. 26-2Б) или сократить грудные мышцы. Затем пациентку усаживают, осматривают и пальпируют подмышечные впадины. В историю болезни заносятся данные о количестве, размере, консистенции и подвижности всех пальпируемых лимфатических узлов. Также необходимо пропальпировать надключичное пространство, передние и задние шейные лимфатические узлы.
Для проведения пальпации молочной железы пациентку укладывают на кушетку. Ипсилатеральную руку заводят за голову, что отводит латеральные квадранты и хвост Спенса медиально. При этом становится возможна их компрессия к грудной клетке. Пальпацию проводят обычным методом: циркулярно. Таким образом обследуют всю молочную железу Особенно тщательно пальпируют верхний наружный квадрант: приблизительно в половине случаев.Рис. 26-2. Проведение осмотра и пальпации молочной железы.
Кроме того, последние проведенные в США исследования показали, что рак левой молочной железы развивается чаще, чем правой. Следует отметить различия в консистенции одинаковых участков правой и левой желез. Детально описывают пальпируемые отдельные лимфатические узлы или их группы: локализацию (положение на условном циферблате, расстояние от соска), консистенцию, размеры, состояние прилежащих тканей.
В конце осмотра сдавливают сосок и ареолу: таким способом возможно выявить субареолярные опухолевые образования, выделения из сосков. При внутрипротоковой папилломе в ряде случаев выявляются сукровичные и кровянистые выделения, однако при наличии этого симптома необходимо провести тщательную диагностику для исключения рака молочной железы.