После соответствующей подготовки пациентки врач, обладая необходимым уровнем знаний и умения, достаточно легко сможет провести гинекологическое обследование ребенка или подростка. Пациентки менее напряжены, когда осмотр проводится неторопливо и уверенно. Врач должен быть настойчив, но не агрессивен. Особенности проведения осмотра неконтактной больной обсуждаются ниже.
Положение пациентки
До проведения гинекологического исследования проводят общий осмотр по органам и системам. Это не только поможет поставить правильный диагноз, но и облегчит взаимопонимание с юной пациенткой, позволит установить с ней доверительные отношения.
Если пациентка выбирает варианте гинекологическим креслом, то она сама должна решить, как ей удобнее: лежать в позе лягушки или опустить стопы на подпалки. Бели мать усаживает ребенка на колени, осмотр проводится достаточно легко. Мать может сидеть на стуле (рис, 23-2Л) или, что удобнее, на гинекологическом кресле. Ноги матери могут находиться па подставках или лежать на кресле (рис 23-2Б, В), Ребенка усаживают па колени матери, туловище укладывают на грудь матери. Ноги пациентки разводят, укладывают вдоль бедер матери или в позу лягушки, Руками мать мягко удерживает ноги ребенка в нужном положении. Обычно с мамами дети лежат более спокойно.
Обследование ребенка может проводиться в коленно-грудном положении, В.этом положении легко осмотреть влагалище, что необходимо при подозрении па инородное тело, жалобах на выделения из половых путей. В этом положении облегчена визуализация заднего отдела девственной плевы, что важно при подозрении па сексуальное насилие. Коленно-грудное положение более подходит для детей младшего возраста, чем у подростков. Последние часто отказываются принять подобную позу. Кресло или кушетку следует закрыть шторками. Ребенка просят лечь на живот, затем приподнять ягодицы, вытянуть руки перед головой и положить грудь на стол (рис. 23—21). Можно попросить ребенка показать, как потягивается кошка. Дети, у которых в доме живут кошки, легко принимают необходимое положение. Другим требуется небольшая помощь для того, чтобы лечь так, как просит врач. Родитель стоит у головы ребенка. Вольную просят расслабиться и прогнуть спину. Врач разводит ягодицы в сторону и несколько кверху. Если ребенок сумел расслабиться, мышцы преддверия влагалища не сокращены, и при наличии хорошего освещения можно осмотреть влагалище и иногда шейку матки. Осмотр в коленно-грудном положении позволяет визуализировать девственную плеву, что не всегда удается при положении пациентки на спине.
Обследование детей
Для осмотра детей обычно укладывают вместе с мамой или же мама присутствует в палате. Ребенку стоит дать любую мягкую игрушку. Техника осмотра зависит от предъявляемых жалоб, В любом случае следует осмотреть наружные половые органы на предмет наличия травмы или каких-либо патологических изменений. На коже отмечают наличие нарушений целостности покровов, признаков инвазии (например, чесоточного клеща), инфекции (например, вызванной Candida, вирусом папилломы человека), признаков дерматологических заболеваний (экземы). В карту вносят данные, касающиеся лобкового оволосения (есть или нет, при наличии указать стадию).
Рис. 23—2. Положение ребенка при гинекологическом осмотре. Родитель сидит на стуле, ребенок усаживается на колени, ноги разводят (А). Родитель лежит на гинекологическом кресле, ноги на подставках. Ребенок лежит на коленях у родителя (Б). Родитель также может лежать на кушетке или гинекологическом кресле, ноги разведены и упираются в поверхность кушетки/стола. Ребенок лежит на коленях у родителя (В). Коленно-грудное положение (Г) используется при осмотре детей.
Для осмотра преддверия влагалища ягодицы или бедра пациентки разводят латерально. Осматривают на предмет наличия аномалий развития клитор, устье уретры, ладьевидную ямку, заднюю спайку, девственную плеву. При увеличении ширины головки клитора более 5 мм говорят о клито- ромегалии. Отмечают форму гимена (рис. 23-3), при наличии аномалий формы или строения гимена данные вносят в карту. Для лучшей визуализации девственной плевы большие половые губы захватываются большим и указательным пальцами руки и отводятся латерально (рис. 23-4). При правильном выполнении эта манипуляция безболезненна для пациентки. Также следует отметить наличие или отсутствие эстрогенных эффектов. В отсутствие эстрогенов гимен тонкий, красноватого оттенка, чувствительный при пальпации. При наличии эстрогенов девственная плева серовато-розового цвета, утолщена или складчатая. Влияние эстрогенов на плеву развивается раньше, чем на молочные железы. Вопрос о необходимости измерения отверстия девственной плевы является дискуссионным. Его площадь зависит от положения и расслабленности пациентки, метода измерения. По правилу «большого пальца», окружность отверстия в миллиметрах не должна превышать возраст ребенка в годах. Например, у девочки семи лет длина окружности отверстия девственной плевы не должна быть более 7 мм. Подобное правило верно лишь в общих чертах и не должно считаться абсолютным. Показано, что при использовании различных методик измерения длина окружности может значительно варьировать. В случае если отверстие девственной плевы не визуализируется или прикрыто складками гимена, необходимо провести зондирование с помощью ватного шарика Для уменьшения неприятных ощущений шарик смачивают 2%-м раствором лидокаина. Пациентке стоит сказать, что она будет ощущать прикосновение, но не боль.
За исключением особых обстоятельств осмотр в зеркалах у детей препубертатного возраста не производится, Ни мануальное исследование тоже нс проводится без особых на то показаний. При необходимости осмотреть стенки влагалища процедуру проводят на фоне седации или под наркозом. Осмотр должен осуществляться наиболее опытным врачом. При подозрении на объемные образования в малом тазу проводят ректоабдоминальное исследование. Его информативность близка к информативности влагалищного бимануального исследования. Не удивительно, что дети неохотно соглашаются на подобное обследование. Гем не менее оно должно быть проведено либо под наркозом, либо, у контактных больных, на фоне седативных препаратов.
При наличии жалоб на выделения из половых путей необходимо произвести забор отделяемого. Эту манипуляцию возможно выполнить несколькими путями. В случае обильных выделений через отверстие девственной плены вводится маленький ватный тампон. Неприятных ощущений пациентке такая процедура не доставляет. У маленьких детей в связи с атрофичной слизистой влагалища введение тампона происходит болезненно. Предложена новая методика «катетер в катетере». От дистальной части резинового мочевого катетера № 12 отрезают участок длиной 10 см. В стерильных условиях в отрезанный участок вводят внутривенный катетера «бабочка» той стороной, с которой находится игла.
Рис. 23-3. Различные конфигурации девственной плевы: полулунная (А), круглая (б), бахромчатая (В). Наличие остроугольных надрывов девственной плевы подозрительно на предмет травмы.
Рис. 23-4. Методика тракции половых губ. Малые половые губы захватываются большим и указательным пальцами и разводятся латерально.
Туберкулиновый шприц объемом 1 мл заполняется стерильным физиологическим раствором и присоединяется к конструкции. Ребенку объясняют, что ее влагалище помоют водой и укладывают навзничь, в позу лягушки. Катетер через отверстие в плеве вводится на глубину 2-3 см, физиологический раствор впрыскивается и аспирируется несколько раз, затем систему удаляют.