Перинео- и эпизиоррафии являются одними из наиболее часто выполняемых хирургических операций. Частота развития раневой инфекции после них составляет менее 1 %. Тяжесть осложнения напрямую зависит от глубины повреждения, что оценивается исключительно при физикялыюм осмотре (рис. 22-3). Большинство раненых инфекций затрагивает поверхностные слои промежности и сопровождается субфебрилитетом и умеренными болями в области шва.
Рис. 22-3. Анатомические предпосылки классификации раневой инфекции промежности после перинео- и эпизиоррафии (см. табл. 22-4).
При осмотре отмечаются отек, индурация, эритема промежности и влагалища (рис. 22-4). Часто выявляется несостоятельность швов. Лечение целлюлита промежности заключается в хирургической обработке раны и назначении антибиотиков широкого спектра действия. Микробиологическое исследование обычно выявляет микст-инфекцию. При посеве на чувствительность к антибиотикам нередко выявляется полирезистентность флоры. Заживление раны идет вторичным натяжением, в некоторых клиниках применяется раннее вторичное закрытие раны — непосредственно после хирургической обработки (выполняется в условиях операционной). Эффективность этого метода лечения составляет 80-90%. Перед наложением вторичных швов обязательна консультация опытного хирурга, который сможет оценить все показания и противопоказания. Пациентки без системных проявлений и признаков целлюлита лечатся в амбулаторных условиях.
Редким, но зачастую смертельным осложнением раневой инфекции является некротизирующий фасциит. Встречается у пациентов, страдающих сахарным диабетом. Патогномоничным признаком некротизирующего фасциита является выраженный болевой синдром при незначительных изменениях status localis: эритема и отек отканей промежности выражены незначительно. Со временем боль уменьшается, часто исчезает вовсе (ложное выздоровление). После этого кожа промежности становится цианотичной, появляются участки некроза. В заключительной стадии развития заболевания отделяемое имеет серозный, а не гнойный характер, при пальпации определяется крепитация (вследствие накопления газа в тканях). Отмечается тахикардия и лихорадка. В клиническом анализе крови — лейкоцитоз (часто более 20 000/мм3). При микробиологическом исследовании выявляются аэробы и анаэробы, часто высеивается Streptococcus pyogenes и Clostridium perfringens. Лечение некротизирующего фасциита заключается в широком разведении раны, хирургической обработке, назначении антибиотиков широкого спектра действия. Препаратом выбора при клостридиальной инфекции является пенициллин G в высоких дозах (4-6 млн единиц внутривенно каждые 4 ч). Немедленная консультация хирурга или акушера-гинеколога обязательны.
Рис. 22-4. Раневая инфекция промежности легкой степени. Стрелкой указано место дренирования.
Еще одним редким, но чрезвычайно тяжелым осложнением раневой инфекции является мионскроз. В 80% случаев вызывается С. perjringens. В клинической картине преобладает болевой синдром и системные симптомы, местные изменения выражены незначительно. Clostridiumperfringens продуцирует экзотоксин, который вызывает не только некроз мышц, но и выраженные системные проявления: гипотензию, тахикардию, профузные поты, тубулярный некроз. При рентгенологическом или ультразвуковом исследовании таза в проекции раны определяется газ (рис. 22-2). Обязательным является широкое раскрытие раны, хирургическая обработка и назначение антибиотиков широкого спектра действия внутривенно в высоких дозах (например, пенициллин G 4-6 млн Ед внутривенно каждые 4 ч).
Абсцессы промежности
Клинически абсцессы промежности проявляются в виде образования, болезненного при пальпации или отека промежности. Часто сопутствуют лихорадка, боли внизу живота или бедре. Как и при абсцессах иной локализации, главным принципом лечения является эвакуация гноя и обработка раны. В отсутствие хирургического лечения абсцесс может опорожниться самостоятельно во влагалище или прямую кишку, нередко с образованием свища. Лечение проводится в условиях стационара, пациентку необходимо проконсультировать у акушера- гинеколога.