Инфаркт миокарда (ИМ) во время беременности встречается редко, но если он развился, то протекает очень тяжело. Термином «острый коронарный синдром (ОКС)» обозначают весь спектр различных форм стенокардии и острый ИМ. Летальность от ИМ во время беременности как для матери, так и для плода относительно высока и достигает 40%. По ряду причин беременная имеет более высокий риск, чем небеременная женщина того же возраста. Повышенная гемодинамическая нагрузка при родах и родоразрешении, быстрые гемодинамические т менсния непосредственно в послеродовом периоде могут превысить адаптивные возможности сердца. К этиологичеешм фц. юорам относятся атеросклероз или спазм коронарных артерий тромбоэмболия (при беременности наблюдается гиперкоагуля- ционное состояние), расслоение ш пимы коронарных артерий и употребление кокаина. Частота развития ()К(, может повышаться у пациенток старшего возраст, страдающих сахарным диабетом, имеющих в семенном анамнезе болезни сердца в молодом возрасте, недавно употреблявших кокаин. 1см не менее ОКС возможен и у пациенток, не имеющих ни одного из упомянутых факторов риска. В недавнем обзоре* национальной базы данных более чем 400 000 пациентов с ИМ было показано, что до 1/3 случаев развивались без приступа загрудинных болей. Из других жалоб наиболее типичной была одышка [ 16]. 11рп подозрении на это заболевание необходимо принять во внимание факторы риска, анамнез и данные ЭКГ в динамике. Классическое описание ангииального приступа включает дискомфорт загрудиг той локализации, ощущение стягивания, сдавления, сжимания, с иррадиацией в нижнюю челюсть, шею, левую руку или в обе руки, купирующийся приемом нитроглицерина, усиливающийся при физической нагрузке и уменьшающийся в покос, сопровождающийся одышкой, тошнотой и потливостью. Следует заметить, что описание «классического* ангииального приступа выработано на основе мужской модели пациента. Есть данные, дающие основания полагать, что наиболее типичные признаки атонального приступа у женщин скорее можно рассматривать как редкие. Данных о типичных признаках проявления во время беременности нет.
При подозрении на ОКС как можно скорее должно быть выполнено ЭКГ в 12 отведениях. Признаки ишемии, такие как подъем сегмента ST, депрессия сегмента ST или симметричный, высокий или инвертированный зубец Т, требуют немедленного лечения. Для исключения других причин симптоматики и осложнений ОКС, таких как застойная сердечная недостаточность, необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки.
Лабораторное обследование должно включать выполнение клинического анализа крови, определение уровня электролитов и так называемых «сердечных ферментов*. К последним относятся МВ фракция креатинфосфокииазы (МВ-КФК) и сердечные тропонины Т или 1. При ОИМ их подъем можно обнаружить уже через несколько часов после появления симптомов, но диагноз не может быть исключен до тех пор, пока не выполнена серия проб в динамике (по крайней мере в течение 12 ч). Негативный результат исследования сердечных ферментов не исключает диагноза нестабильной стенокардии. Сердечные тропонины более специфичны для повреждения миокарда, чем МВ-КФК Их уровень остается повышенным дни и даже недели после ИМ. Во время беременности наиболее информативным сердечным маркером вследствие его специфичности представляется тропонин.
Лечение беременных с ИМ не отличается от такового у небеременных, за некоторыми исключениями. Пациенток необходимо госпитализировать в О РИТ кардиологического профиля и лечить с применением р-блокаторов, нитратов, морфина, гепарина и аспирина. Терапевтические разработки при остром ИМ, как и при многих других заболеваниях, специфически исключают беременных, и в отношении тактики их ведения существуют противоречия. Пациенткам с ИМ, сопровождающимся подъемом сегмента ST, необходима срочная реваскуляризация.
Для использования тромболитиков во время беременности есть относительные противопоказания. Тем не менее у таких пациенток следует рассмотреть катетеризацию сердца для первичной ангиопластики, особенно при наличии гемодинамической нестабильности, повторной ишемии или большой площади поврежденного миокарда. Если возникновение острого ИМ связано с употреблением кокаина, следует избегать 0-блокаторов и лечение лучше начать с аспирина и нитратов. Бензодиазепины можно применить, если необходимость их для матери перевешивает опасность для плода. Если планируется чрескожное вмешательство, кардиологу следует рассмотреть возможность применения ингибиторе» гликопротеида 2b3a (GP2b3a). Данных в пользу применения ингибиторов GP2b3a без чрескожного вмешательства недостаточно. Было продемонстрировано, что антнтромбоци- тарный препарат клопидогрель улучшает исходы при остром ИМ без подъема ST (исследование CURE). Однако беременные в это исследование включены не были, и не ясно, получат ли они какую-либо пользу от назначения этого препарата.