Расстройства, связанные со злоупотреблением различными веществами во время беременности

Алкоголь

Употребление алкоголя во время беременности является веду­щей и предотвратимой причиной пороков и болезней плода. Алкоголь легко проникает через плаценту на любом сро­ке беременности. Влияние на плод будет отражать срок бере­менности. на котором был употреблен алкоголь, генетически обусловленные различия метаболизма алкоголя, количество принятого алкоголя, и. возможно, взаимодействием алкоголя с другими веществами. Легко выраженный алкогольный синдром плода может вызвать даже столь малое количество алкоголя, как две пинты пива (или эквипотенциальное количество алко­голя в других напитках) в день на ранних сроках беременно­сти. Полномасштабное развитие этого синдрома более веро­ятно при употреблении более четырех пинт пива (или эквипо­тенциального количества алкоголя в других напитках). Полная форма этого синдрома состоит из ряда пороков развития, вклю­чающего краниофациальные деформации, пренатальные и ан­тенатальные дефекты развития и патологию нервной системы. К другим аномалиям относятся нарушения работы сердца, пе­чени и почек, гемангиомы, о которых сообщается у 50% новорожденных Последующее 10-летнее наблюдение показы­вает, что интеллектуальные нарушения прямо связаны со сте­пенью краниофациальных аномалий. Поведенческие наруше­ния также типично наблюдаются как отдаленные последствия алкогольного синдрома плода. Алкоголь легко попадает в грудное молоко, и последними исследованиями доказано, что это оказывает непрямое влияние на психомоторное развитие новорожденного. Предсказуемые кратковременные эффекты, такие как седация младенца, в общем не наблюдаются при уров­не алкоголя в крови матери менее 300 мг/дл.

Обычно широко применяемый вопросник «CAGE», приве­денный в табл. 19-9, показал хорошую надежность как скри­нинговый инструмент выявления алкогольной зависимости. При наличии медицинских показаний в отделении неотлож­ной помощи необходимо выполнить лабораторные скринин­говые тесты на алкоголь или средства, на злоупотребление ко­торыми есть подозрение.

За положительным результатом опроса или лаборатор­ного скрининга должно следовать тщательное диагностиче­ское обследование. Обучающие беседы и предостережения относительно возможных аномалий плода могут быть не очень эффективны у химически зависимых женщин. До на­чала реабилитационной программы может потребоваться медицинская детоксикация. Синдромы отмены алкоголя во время беременности не следует лечить бензодиазепинами. Альтернатива — магнезия. Обращение за лечением может быть проблемой, так как многие лечебные центры не при­нимают беременных. Безработица, недостаточное страхо­вание, отсутствие доступной помощи другим детям также могут быть барьером на пути лечения. Для пациенток и их близких могут быть полезны группы самопомощи типа групп Анонимных алкоголиков или Женщин за трезвость, поддерживающие локальные программы, созданные специ­ально для беременных.

Никотин

Влияние курения матери на вес и длину ребенка при рож­дении за последние 10 лет было четко документировано. Последнее время внимание было сосредоточено на опреде­лении роли хронического курения на развитие мозга пло­да. Никотин легко проникает через плаценту, и есть четкие доказательства того, что в кровотоке плода концентрации никотина превышают таковые у курящей матери. Исследо­вания на животных показывают толерантность плода к ни­котину и рост числа никотиновых рецепторов в мозге пло­да. Данные, полученные на животных, также указывают на положительную связь между хроническим внутриутроб­ным воздействием никотина и гиперактивностью новоро­жденного. У людей курение матери тоже сопровождается поведенческими и когнитивными нарушениями. Последние исследования дают основания полагать, что курение мате­ри может быть фактором риска развития расстройств, со­провождающегося дефицитом внимания и гиперактивно­стью, встречающимися у 6-9% детей школьного возраста.

Таблица 19-9. Скрининг «CAGE» для выявления алкоголизма

Появляется ли у вас:

С мысль о том, что нужно бросить (CUT) пить?

А ощущение раздражения (ANNOYED) окружающими, критикующими ваше употребление алкоголя?

G ощущение вины (GUILTY) или беспокойства по поводу вашего употребления алкоголя?

Е утреннее похмелье, требующее медикаментозной поддержки (EYE-OPENER)?

Примечание: 2-3 балла указывают на высокую вероятность алкогольной зависимости. 4 балла патогномоничны наличию алкогольной зависимости.

Марихуана

Употребление марихуаны во время беременности нс рсд кость, есть сообщения о том, что от 3 до I <и» ех беремен ностей сопровождаются этим видом злоупотреблении Или яние марихуаны на плод остается неясным, в первую оче­редь вследствие того, что пациентки часто злоупотребляют несколькими веществами. Осложнении беременности, вол можно, связанные с марихуаной, разнятся, по данным различных исследований. Один из наиболее значительны;-; факторов, затрудняющих анализ, - одновременное употреб­ление марихуаны и никотинсодержащих продуктов; оба мо гут самостоятельно влиять на изменения веса и длины ребенка при рождении - ранее это влияние пришв ывалп только марихуане. Данные исследований на животных, вы полненных в 1960-х и 1970-х годах, относительно тсрато* гснности оказались недостаточными /щи окончательных вы водов. Относительно влияния на людей, большинство кегле дователей приходят либо к заключению о том, что мариху­ана не вызывает структуральных дефектов, либо о том, что имеющихся данных для какого-либо заключения недоста­точно [35]. Болес ранние предположения о том, что упо треб­ление марихуаны может быть причиной хромосомных на­рушений, подтверждения не получили.

Большое беспокойство, однако, вызвало в 1989 г. сообще­ние, отмечающее деся тикратное учащение случаев острых не лимфобластных лейкемий среди детей, подвергшихся воздей­ствию марихуаны внутриутробно. У таких детей уменьшался средний возраст развития заболевания (37,7 месяцев против 96,1 месяца,/; = 0,0007) и изменялось соотношение моноцит ной и миеломоноцитной морфологии (70% против 31%,/; — 0,02). Причины этих явлений неясны, однако нельзя исклю­чить влияние, возможно, присутствующих в марихуане герби­цидов или пестицидов.

Тетрагидроканнабинол (ТГК), активный ингредиент ма­рихуаны, экскретируется с грудным молоком,и его метаболи­ты можно обнаружить в плазме ребенка. Хотя нет сообщений об аномалиях, вторичных воздействию через грудное молоко, Американская академия педиатрии полагает грудное вскарм­ливание противопоказанным при продолжающемся употреб­лении кормящей матерью марихуаны [35].

Кокаин

Кокаин вызывает интенсивную эйфорию, расторможенность, гипертрофированную самооценку, в том числе и собствен­ных возможностей. При хроническом употреблении он вы­зывает все меньшую эйфорию, но абстиненция сопровож­дается интенсивной потребностью в новой дозе. Для употребления кокаина характерен постинтоксикационный краш. «Краш» характеризуется интенсивно дисфоричным настроением и заметной тревожностью. Во время этой фа­зы многие потребители кокаина используют алкоголь, опи­аты, бензодиазепины или другие седативные средства для снятия дисфории. За этим следует период синдрома отме­ны, обычно характеризующийся слабой депрессией, нару­шениями сна и интенсивной потребностью в кокаине. Ко­каин может стать причиной мании, делирия, бредовых идей.

Употребление кокаина но время беременности может также сопровождаться спонтан­ными абортами, преждевременными родами, невынашива­нием, отслойкой плаценты, преждевременным разрывом плодных оболочек и смертью матери. Убедительно доказа­на связь с задержкой роста плода. Дистресс плода не редок у кокаиновых наркоманок. Конкретные аномалии пло­да, связанные с употреблением кокаина, оцепить трудно в первую очередь вследствие того, что пациентки этой груп­пы часто злоупотребляют несколькими веществами одно­временно. Была исследована вероятность повышения, но сравнению с ожидаемой, частоты пороков мочевыводящих путей полученные данные противоречивы. Есть сообще­ние о ряде случаев, когда аномалии мозга и желудочно-ки­шечного тракта оценивали как следствие сосудистых нару­шений, Кроме того, есть данные о нарушениях формирова­ния глаз и лица.

И течение неонатального периода дети кокаиновых нар­команок демонстрируют тенденцию к раздражительности и тремору, возможна мышечная ригидность, типичны понос и рвота. Симптомы развиваются на 1 -2-й день после родов и до­стигают максимальной интенсивности на 2 3 день. У подверг­нувшихся воздействию кокаина детей в первые 6 месяцев их жизни было отмечено повышение частоты синдрома внезап­ной смерти ребенка (SIDS).

Употребляющим кокаин трудное вскармливание про­тивопоказано. Признаки кокаиновой интоксикации ребен­ка вследствие кормления его молоком употребляющей ко­каин матерью включают раздражительность, рвоту, понос, тремор, усиление рефлекторного испуга, пииеррефлсксию с клонусом и заметную лабильность настроения. Метабо­литы кокаина можно обнаружит, в моче ребенка в течение длительного периода после употребления его с грудным молоком.

Опиаты

Героин быстро проникает через плаценту, но хорошо опре­деляемого синдрома аномалий, связанного с этим, нет. Ос­трый синдром отмены у матери сопровождается одновре­менно синдромом отмены плода, возможна антенатальная гибель.

Во время беременности обычно применяют поддержива­ющую метадоионую терапию, и роста числа случаев врожден­ных аномалий среди получавших метадон нс отмечено. Пер­вые эффекты проявляются в неонатальном периоде, когда у 60-90% детей развиваются симптомы отмены. Для детей ма­терей, злоупотребляющих опиатами, часто характерна внутриутробная задержка роста. По пока неизвестным причи­нам дети матерей, получавших метадон, имеют тенденцию к большему весу при рождении, чем дети матерей, продолжав­ших злоупотребление опиатами. Это может быть следствием улучшенного пренатального ухода в группе, получавшей метадон.

Героин проникает в грудное молоко в количествах, доста­точных для привыкания ребенка. Американская академия пе­диатрии полагает грудное вскармливание противопоказанным при продолжающемся злоупотреблении кормящей матери ге­роином. Концентрация метадона в грудном молоке достаточ­но высока для предупреждения синдрома отмены у ребенка на грудном вскармливании. Но Американская академия педиат­рии полагает метадон совместимым с грудным вскармливани­ем только в случае, если получаемая матерью доза не превы­шает 20 мг/день.

Лечение злоупотреблений при беременности

Женщин необходимо четко информировать об опасно­стях, связанных с употреблением во время беременности алкоголя, никотина и других веществ. У пациенток с алко­гольной зависимостью или незаконно употребляющих ка­кие-либо вещества также повышен риск насилия в семье, венерических заболеваний и ВИЧ.

Пациенток следует настраивать на участие в пренаталь­ном уходе, так как этот отдельно взятый фактор связан с уве­личением веса при рождении и улучшением исхода беремен­ности. Амбулаторные программы реабилитации, создаваемые специально для беременных женщин, употреблявших алко­голь или наркотики, часто сочетают пренатальный уход и ком­плекс служб, включая обучение родителей, групповую тера­пию, консультирование и психиатрическое наблюдение. Если необходима детоксикация от алкоголя, может потребоваться госпитализация, метадоновую поддержку необходимо пред­ложить пациенткам с героиновой зависимостью сразу, как толь­ко этот диагноз установлен. Госпитализация, кроме того, мо­жет потребоваться пациенткам с терапевтическими, акушер­скими или психиатрическими осложнениями, а также с при­знаками синдрома отмены.