Пневмония

Негоспитальная пневмония (НП) остается частой причиной смертности и повышенной частоты осложнений в США.

Каждый год 2-3 млн случаев НП становятся причиной при­близительно 10 млн визитов к врачу, 500 тыс. госпитализаций и 45 тыс смертей. Частота НП, требующей госпитализации, со­ставляет 258 случаев на 100 тыс. населения, 962 случая на 100 тыс. лиц > 65 лет. Летальность среди госпитализированных со­ставляет приблизительно 14% (2-30%).

Пневмония редко осложняет беременность, но остается важной причиной осложнений матери и плода. У беременных пневмония часто становится летальной неаку­шерской инфекцией. Существуют доказательства, что у беременных пневмония может случаться чаще, протекать ати­пично и тяжелее или труднее поддаваться лечению, чем у не­беременных женщин. Есть данные об увеличении час­тоты преждевременных родов у беременных с пневмонией.

Руководства по лечению пневмонии у взрослых недавно бы­ли опубликованы Американским торакальным обществом и американским обществом инфекционных болезней.

Патофизиология

Негоспитальная пневмония может быть определена как ост­рая инфекция паренхимы легких, сопровождающаяся по край­ней мере несколькими признаками острой инфекции, нали­чием острых инфильтратов на рентгенограммах грудной клет­ки и аускультативных данных, типичных для пневмонии (та­ких как изменение дыхательных шумов, локальные хрипы), развившихся у негоспитализированных и не находящихся на лечении в стационаре «одного дня» > 14 дней до развития сим­птоматики. Эпидемиология, этиология, патогенез и ле­чение НП отличаются от пневмонии госпитальной, пнев­монии иммунокомпрометированных и пневмонии, свя­занной с поездками за пределы США

Эпидемиология

Частота пневмоний, осложняющих беременность, четко не оп­ределена. Согласно последним данным, она варьирует от 1,5 до 2,5 на 1000 беременностей. О факторах риска пневмонии у беременных известно, что к ним относятся таба­кокурение, анемия, хронические заболевания сердца и легких, злоупотребление алкоголем и иммунокомпрометирующие со­стояния.

Подготовьтесь к экзамену  и пройдите тесты по инфкутологии онлайн.

Микробиология и клинические проявления Пневмонию следует заподозрить у пациентов со свежеразвившейся симптоматикой поражения нижних отделов рес­пираторного тракта, таких как кашель с мокротой и/-или одышкой; эти симптомы часто сопровождаются лихорадкой и ознобом. Кашель, характерный признак пневмонии, сна­чала может быть непродуктивным и стать продуктивным лишь в процессе развития заболевания. Гнойной мокрота обычно становится в результате бактериального инфициро­вания, но зеленый цвет может быть результатом вирусной инвазии. Признаки пневмонии могут включать повышение температуры, учащение частоты дыханий и сердечных со­кращений, участие в акте дыхания вспомогательной муску­латуры и болезненное состояние в целом. Аускультативные признаки пневмонии есть следствие альвеолярной инфильт­рации и включают хрипы, ослабление дыхательных шумов, притупление при перкуссии и эгофонию.

Пневмонию традиционно разделяют на так называемую типичную и атипичную пневмонию. Типичную пневмонию вызывают внутриклеточные бактериальные патогены, чаще всего Streptococcus pneumoniae, но возможны и Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae и Staphylococcus aureus. Эти инфекции характеризуются внезапным началом, преоблада­нием легочных признаков и симптомов, гнойной мокротой, а также клинической и рентгенологической картиной лобар- ных поражений. К атипичным патогенам относят вирусы и внутриклеточные бактерии, такие как Legionella spp., Mycoplasma spp. и Chlamydia pneumoniae. Пневмония, вызванная атипич­ными патогенами, характеризуется ступенчатым нарастанием температурной кривой, удлиненным продромальным перио­дом, часто нелегочными признаками и симптомами, негной­ной мокротой (например, сухой кашель) и диффузными ин­фильтратами на рентгенограммах грудной клетки. Отличить типичную пневмонию от атипичной часто нелегко, так как у некоторых пациентов возможна перекрывающаяся симптома­тика. Изредка у беременных женщин возникает грибковая пнев­мония. Риск диссеминации Coccidioides immitis у беременных может быть выше в 2-3 раза. Связи между беременностью и частотой криптококкозов или бластомикозов не усматривается.

ВИЧ-инфицированные беременные восприимчивы к ши­рокому спектру оппортунистических патогенов, включая Pneumocysts carinii, CMV, Cryptococcus neoformatis, Histoplasma capsulatum и Coccidioides immitis [268].

Диагноз

Диагноз НП требует клинических и лабораторных данных (включая микробиологические) (табл. 17-9). Дифференци­ация инфекций верхних отделов респираторного тракта важ­на, так как вместе с острым бронхитом они имеют вирусное происхождение и не требуют лечения антибиотиками. На­против, при пневмонии антибиотикотерапия обычно пока­зана. Рентгенография грудной клетки необходима пациен­там (включая беременных) с признаками и симптомами, характерными для инфекции нижних отделов респиратор­ного тракта, для верификации диагноза пневмония. Это особенно важно потому, что среди взрослых с рес­пираторными симптомами, характерными для пневмонита, вероятность изменений на рентгенограмме грудной клетки варьирует от 3% у амбулаторных пациентов в целом до 28% среди экстренно госпитализированных в отделение неот­ложной помощи. В дополнение к диагностике, рентгеногра­фия грудной клетки иногда может быть полезной для опре­деления этиологического диагноза, прогноза и формирова­ния альтернативного диагноза или сопутствующих состоя­ний. Среди всех инфицированных до 30% пациентов с пнев­монией, вызванной Pneumocysts carinii (РСР), имеют нор­мальную рентгенограмму грудной клетки (ложнонегатив­ную). РСР должна быть поводом для дифференциального ди­агноза пневмонии у тяжелоиммунокомпрометированных но-

Таблица 17—9. Диагностические исследования при негоспитальной пневмонии

Базовая оценка:

Рентгенография грудной клетки для предварительной диагностики пневмонии, выявления сопутствующих заболеваний легких, определения (в некоторых случаях) этиологии, оценки тяжести, в том числе для последующего контроля эффективности лечения

Амбулаторные пациенты:

Посев и микроскопия мазка мокроты с окраской по Граму — при необходимости и возможности

Гэспитализированные:

Расширенный клинический анализ крови с подсчетом клеточных элементов

Креатинин и азот мочевины плазмы крови, глюкоза, электролиты, билирубин, печеночные ферменты

ВИЧ — серологический статус для лиц в возрасте 15-54 лет

Некоторым пациентам — сатурация кислорода и газы артериальной крови

Посев крови (х2 до начала лечения)

Посев и микроскопия мазка мокроты с окраской по Граму

Тест на Micobacterium tuberculosis с быстрой кислотной бациллярной окраской и посевом для идентификации типа микроорганизма, особенно у пациентов с кашлем, длящимся более месяца, другими типичными симптомами или подозрительными рентгенографическими изменениями

Тест на Legionella у некоторых пациентов, у всех тяжелобольных без альтернативного диагноза, особенно у лиц старше 40 лет, иммунокомпрометированных или не имеющих улучшения при применении р-лактамных антибиотиков, если клиническая картина дает основания для предположений о таком диагнозе или пациент находится в зоне вспышки заболевания

Торакоцентез с микроскопией мазка, посевом и определением pH и числа лейкоцитов в плевральной жидкости — для дифференциального диагноза

Альтернативные заборы проб выделяемой мокроты:

Аспират от интубированного пациента, аспират из трахеостомы, назотрахеальный аспират; исследуется так же, как мокроты

Индуцирование мокроты рекомендуется для выявления М. tuberculosis или Pneumocistis carinii Бронхоскопия

При показаниях и возможности:

Для диагностики редких патогенов (например, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii) могут потребоваться дополнительные цитологические и микробиологические тесты в зависимости от эпидемиологической (см. табл. 17-4) или клинической ситуации, наличия ресурсов и характера основного заболевания Плазма: заморозить и сохранить для повторных серологических исследований, если в этом возникнет необходимость в будущем (целесообразно при Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp., Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii, вирусы, другое)

Тактика ведения

Ключевое решение при лечении пациента с НП — можно ли лечить его амбулаторно или необходима госпитализация. Для принятия решения относительно госпитализации может быть полезным применение прогностических шкал, в частности, разработанных Группой по изучению исходов пациентов с пневмонией (PORT) [269] и Американским торакальным об­ществом (ATS). Модифицированная версия руководства по гос­питализации ATS была применена у беременных женщин [263]. Условием амбулаторного лечения является возможность паци­ента выполнять назначения и усваивать антибиотики, приня­тые перорально. Госпитализация может потребоваться лицам с нарушениями мышления, злоупотреблением алкоголем в анамнезе, тошнотой и рвотой или имеющим сопутствующие заболевания, повышающие риск осложнений.

Следует предпринять все усилия для установления этио­логического диагноза: назначается посев крови и мокроты [258]. Во-первых, это поможет оптимально подобрать анти­биотик, специфично и прямо воздействующий на этиологи­ческий микроорганизм. Во-вторых, это позволит рациональ­но обосновать переход с парентеральной терапии на перо­ральную или изменения лечения, диктуемые нежелательной лекарственной реакцией. В-третьих, позволит выбрать анти­биотик, оптимальный с точки зрения цены для пациента, с минимальной возможностью развития резистентности или нежелательных лекарственных реакций. И наконец, позволит идентифицировать патогены с потенциальной эпидемиоло­гической значимостью, такие как Legionella, хантавирус, и пе- нициллин-резистентный Streptococcus pneumoniae. Мокроту следует посеять и окрасить по Граму для первичного подбо­ра антибиотика. Мокроту берут до начала антибиотикотера- пии, пробу следует взять после глубокого откашливания, бы­стро и правильно доставить в лабораторию. Мокрота счита­ется пригодной для культурирования, если при маломощном микроскопировании обнаруживается >25 полиморфноядер­ных клеток и < 10-25 клеток чешуйчатого эпителия. Окраска по Граму выявляет S. pneumoniae (ланцетообразные грампо- ложительные диплококки), Н. influenzae (маленькие грамот- рицательные коккобациллы), и S. aureus (кластеры грамположительных кокков), что существенно помогает сформировать предположительный диагноз. Посев крови позитивен прибли­зительно у 10% пациентов, госпитализированных с пневмо­нией. Дополнительные диагностические тесты могут быть по­казаны в зависимости от эпидемиологической ситуации, ха­рактера изменений на рентгенограмме грудной клетки, тяже­сти заболевания и снижения иммунной защиты. К диагности­ческим исследованиям, которые часто оказываются полезны­ми, относятся ускоренный тест на респираторный синцити­альный вирус и/или грипп, специальный мазок и посев (ус­коренный кислотный мазок) на М. tuberculosis, выявлении ан­тигена в моче |Legionella), и серологические тесты на Mycoplasma pneumoniae, Legionella или Chlamidia. Существу­ет множество дополнительных тестов для менее типичных патогенов.

Бронхоскопия редко показана у иммунокомпетентных пациентов с НП. Она показана у пациентов с фульминант­ным течением и неясной этиологией, госпитализируемых в ОРИТ, или при сложных сочетанных пневмониях, с низкой эффективностью лечения. Бронхоскопия, в частности, полез­на для определения некоторых патогенов, таких как Р carinii, Mycobacterium spp., циомегаловирус и Legionella spp.

Определение физиологического статуса госпитализирован­ного пациента, необходимости наблюдения в ОРИ могут об­легчить стандартные гематологические и биохимические тесты, наблюдение за насыщением крови кислородом. поддержаии оксигенации критически важно для защиты здоровья плода. Ар­териальную оксигенацию следует поддерживать на уровне > 70 мм рт. ст. Другие поддерживающие меры включают физи­отерапию грудной клетки, лечение реактивных заболеваний ды­хательных путей (если есть) и контроль гипертермии.

Лечение

Эмпирическая антибиотикотерапия основывается на знании вероятного патогена и структуры резистентности местной ми­крофлоры. В последнее время руководства по лечению пре­терпевают изменения вследствие роста резистентности среди типичных патогенов (например, S. pneumoniae). Изменений или модификаций терапии могут потребовать особенности пациента, такие как возраст, дисфункция печени или почек, применение других препаратов, способных взаимодейство­вать с планируемой антимикробной терапией, и аллергии. В целом пациент с аллергией и к пенициллину, и к цефалоспо- ринам не должен получать ни один из препаратов этих клас­сов. Остальные факторы равнозначны, должна быть выбрана наименее дорогая терапия. К дополнительным факторам, ко­торые необходимо учесть при назначении пероральной тера­пии, относятся частота необходимых доз (при пероральной терапии более гибкой будет схема с 1-2 приемами в день), вкус и выраженность раздражения желудочно-кишечного тракта.

Антимикробную терапию следует начать сразу после то­го, как диагноз «пневмония» установлен на основании рент­генографии грудной клетки, а полученные результаты иссле­дования мазка, окрашенного по Граму, позволяют уточнить выбор антибиотика. Пациентам, которым необходима госпи­тализация, лечение необходимо начать в пределах 8 ч (жела­тельно после того, как набрана кровь для посева). Антибио- тикотерпию тяжелобольных нельзя задерживать ради полу­чения результатов проб крови для посева или окраски по Гра­му. Для амбулаторных пациентов эмпирическая терапия бу­дет предпочтительна макролидами (эритромицин, азитромицин); альтернативой будут амоксициллин или цефалоспорины второго поколения (например, цефуроксим). Госпитали­зированным пациентам следует назначить макролиды плюс цефалоспорин широкого спектра действия (например, цефотаксим) или (3-лактам/(3-лактамазный ингибитор (например, пиперациллин — тазобактам). Если выделен этиологический агент, лечение изменяют, основываясь на чувствительности патогена, известной или определенной in vitro. Антибиотико- резистентность становится все более существенной пробле­мой в отношении S.pneumoniae (особенно устойчивость к (3- лактамным антибиотикам, макролидам и тетрациклинам) и S. aureus (особенно устойчивость к р-лактамным антибиотикам, макролидам, хинолонам и тетрациклинам). У небеременных женщин в виде монотерапии можно применять фторхинолоны с усиленной активностью в отношении пневмококков (на­пример, левофлоксавцин) для лечения НП или при подозре­нии на антибиотикорезистентный S. pneumoniae. У беремен­ных с пневмонией, в качестве причины которой выявлен или подозревается.