Ежегодно в США сообщается примерно 20 000-30 000 случаях. Инфекция развивается после употребления пищи или воды, близкого личного контакта и иногда после переливания препаратов крови. Есть небольшое количество сообщений о трансплацентарной (вертикальной) передаче гепатита А . К группе риска относятся лица, имевшие бытовой или половой контакт с инфицированными, лица, живущие в регионах США с постоянно высоким уровнем гепатита А, посетившие страны, в которых гепатит А распространен, мужчины, имевшие гомосексуальные половые контакты, и наркоманы, употреблявшие инъекционные и неинъекционные формы.
Гепатит А
После инкубационного периода, длящегося 15-50 дней (в среднем 30 дней), у большинства инфицированных развивается неспецифическая системная симптоматика, переходящая в симптоматику гастроинтестинальную. Типичные симптомы желтушной фазы (кроме собственно желтухи) включают лихорадку, слабость, боль в животе, отсутствие аппетита, тошноту и рвоту, понос. Проведенные исследования выявили, что до 15% пациентов могут иметь бессимптомное течение и у 30% может не быть желтухи. Вероятность клинически стертого течения заболевания у дегей значительно выше, чем у взрослых. Сообщается, что среди всех пациентов с гепатитом А, госпитализированных с желтухой, умирает < 1,5%. Нет данных о хроническом инфицировании гепатитом А. Гепатит А диагностируют с помощью серологических тестов, выявляющих антитела IgM к капсидным протеинам (анти-HAV). У большинства лиц антитела определяются за 5-10 дней до развития симптоматики и могут персистировать до 6 месяцев после разрешения инфекции [70,71]. В процессе инфицирования IgG анти-HAV проявляется рано, остается определяемым на всю жизнь и дает пожизненную защиту от этого заболевания. Для лечения гепатита А возможна только поддерживающая терапия. Дифференциальная диагностика желтухи во время беременности и алгоритм медицинского обследования опубликованы.
Профилактика до инфицирования
Профилактика до инфицирования может быть выполнена как иммуноглобулином (ИГ), так и вакциной от гепатита А — инактивированным средством, приготовленным способом, сходным с применяемым при приготовлении инактивированной полиовирусной вакцины. Вакцина от гепатита А рекомендована лицам группы высокого риска по гепатиту А (см. выше) при некоторых особых обстоятельствах, а также пациентам с дефицитом факторов свертывания или хроническими заболеваниями печени. Хотя вакцина от гепатита А предпочтительнее для профилактики до инфицирования, ИГ можно применить в дозе 0,02 мл/кг (кратковременная защита 1-2 месяца) или 0,06 мл/кг (длительная защита 3-4 месяца) для обеспечения заблаговременной профилактики лиц, отправляющихся в страны с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А.
Профилактика после инфицирования
Лицам, возможно, имевшим контакт с возбудителем гепатита А и не получавшим ранее вакцины, следует ввести однократную дозу ИГ (0,02 мл/кг ВМ) как можно скорее, но не позднее чем через 2 недели после последнего контакта. Лица, получившие одну дозу вакцины от гепатита А не менее чем за 1 месяц до контакта, в ИГ не нуждаются. Профилактику после инфицирования необходимо выполнить после личного близкого контакта (с инфицированными членами семьи, половыми партнерами), персоналу дневных центров по уходу за больными детьми и лицам, употребившим потенциально контаминированную пищу или воду.
Гепатит В
Гепатит В вызывает оболочечный ДНК-содержащий вирус (Hepadnoviridae), остающийся ведущей в мире причиной хронического гепатита, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы, суммарная смертность от которых составляет около 1 млн случаев ежегодно. В США наиболее часто инфицирование вирусом гепатита В при инъекционной наркозависимости, половой активности или на рабочем местe. Другие пути инфицирования включают домашний контакт, гемодиализ, переливание препаратов крови, трансплантацию органов и
перенос от матери новорожденному (вертикально). В США ежегодно инфицируются приблизительно 80 000 человек и 1,25 млн выявлены как хронически инфицированные Хронически инфицированные матери в США рожают ежегодно до 22 000 детей. Вмешательство органов здравоохранения (расширенное применение вакцинации, исключение попадания хронически инфицированных в число доноров крови и применение стандартных предосторожностей в здравоохранении) привело к снижению частоты случаев острой инфекции в США.
Острое инфицирование гепатитом В диагностируют при помощи серологи чески х тестов. Липам с хронической HBV- инфскцией и хроническим гепатитом может быть проведено лечение интерфероном и ламивудином.
Профилактика до инфицирования
Доступная в настоящее время HBV-вакцина продуцируется клонированным геном S, кодирующим поверхностный антиген гепатита В (HBsAg), который с помощью плазмоидного вектора встроен в геном обычных пекарских дрожжей. Вакцина гепатита В универсальна и рекомендована всем детям в возрасте 2 месяца, если мать HBsAg-негативна. Иммунизация невакцинированных детей и подростков до 18-летнего возраста проводится независимо от того, в каком возрасте такой пациент выявлен во время рутинного визита к врачу [18]. Вакцину можно вводить по различным схемам, включая 0,1 и 6 месяцев; 0,1,2 и 12 месяцев и 0 и 12 месяцев (только для подростков 11-15 лет). У более чем 95% молодых здоровых взрослых развивается защитный уровень антител (например, > 10 мЕд/мл). Факторы, связанные со снижением эффективности, включают пожилой возраст, курение и повышенный индекс массы тела (ожирение) [81]. У иммунокомпро- метированных лиц также отмечается субоптимальный уровень реакции. Длительность защитного действия вакцин у здоровых людей, ответивших на вакцинацию формированием иммунитета, рассматривается как пожизненная, в связи с чем в настоящее время нет рекомендаций для рутинного введения однократных дополнительных доз вакцины. Единственным противопоказанием к HBV-иммунизации является анафилаксия при ранее проведенных вакцинациях или аллергия на компоненты вакцины, такие как пекарские дрожжи. Связи HBV-вакцинации с увеличением частоты рассеянного склероза найдено не было.
Все беременные должны быть обследованы на HBsAg. Лечение детей инфицированных женщин эффективно предотвращает приобретение ими HBV-инфекции. В настоящее время рекомендуется вводить как HBV-вакцину, так и НВ-иммуноглобулин в течение 12ч после рождения.
Профилактика после инфицирования
Проведение профилактики гепатита В после инфицирования иммуноглобулином НВ и/или вакциной следует рассмотреть в двух ситуациях:
- 1) в случае чрескожного, через слизистые или неконтактного кожного взаимоздействия с лицом, про которого известно или есть основания подозревать, что оно HBsAg-позитивно;
- 2) в случае полового контакта с HBsAg-позитивным партнером. Укол иглой или другое чрескожное воздействие у невакцинированных работников здравоохранения должно быть поводом к началу вакцинации от гепатита В.
Профилактика после инфицирования должна быть проведена при любых случаях попадания крови на поврежденную кожу, в глаза, слизистые оболочки при выполнении профессиональных обязанностей и определяется HBsAg-статусом источника и вакцинационным и вакцин-реактивным статусом лица, подвергшегося воздействию. Если источник HBsAg позитивен, а подвергшееся лицо не вакцинировано, необходимо как можно быстрее (желательно в пределах 24 ч) ввести НВ-иммуноглобулин и начать вакцинацию. Неизвестно, эффективно ли введение НВ-иммуноглобулина позднее 7 дней после чрескожного или чресслизистого воздействия. Если подвергшееся лицо имеет документированный адекватный уровень антител (> 10 мЕД/мл) после вакцинации, ни в тестировании. ни в лечении необходимости нет. хотя однократная доза вакцины иногда все же назначается.