Респираторные инфекции при беременности

Бактериальная пневмония

Бактериальная пневмония может весьма неблагоприятно по­влиять на состояние как матери, так и плода. Изменения кле­точного иммунитета при беременности включают ослабление пролиферативной реакции лимфоцитов, естественной актив­ности клеток киллеров н уменьшение количества циркулиру­ющих Т-хелперов. Исход пневмонии в целом для ма­тери зависит от наличия тяжелых фоновых заболеваний, та­ких как ВИЧ-инфекция, пневмофпброз или астма 117|. Наибо­лее серьезными последствиями для плода могут быть прежде­временные роды и задержка роста плода [18].

Довольно ограниченные данные относительно беремен­ных женщин с пневмониями указывают на то, ч то в большин­стве исследований идентифицировать возбудитель нс удает­ся. Когда же это случается, частота встречаемости не отлича­ется от таковой у непеременных пациенток. Наиболее часто возбудителем оказывается Streptococcus pneumoniae, реже — HaemophUis и атипичные патогены (Mycoplasma pneumoniae и Legionella).

В табл. 13-2 приведены классификации тяжести состоя­ния и рекомендации Американского торакального общества (АТО) по лечению негоспитальной пневмонии 119, 20]. Факто­ры, повышающие риск инфицирования специфическими воз­будителями, приведены в табл. 13-3.

Тяжелые сопутствующие заболевания (такие как хрониче­ские заболевания сердца и легких, сахарный диабет, заболева­ния печени и почек, онкологическая патология, курение в на­стоящее время или в недавнем прошлом, наркозависимость или ВИЧ-инфекция [17]) ассоциируются с высокой вероятно­стью осложненною течения и делают необходимой госпита­лизацию. Большинство авторов рассматривают повышение ча­стоты дыхания (> 20-30 в 1 мин) как самостоятельный про­гностический признак осложненной негоспитальной пневмо­нии [21]. Гипотензия (АД систолическое < 90 мм рт. ст., или ди­астолическое < 60 мм рт. ст.) также является важным прогно­стическим признаком осложненной инфекции [17]. Гипоксия матери может вызвать тяжелые осложнения для плода. Сле­дует измерять сатурацию кислорода и при падении ее ниже 92% пациентку госпитализируют и определяют показатели га­зов артериальной крови.  Другие показа­тели тяжести заболевания включают выраженный лейкоцитоз или лейкопению, электролитные нарушения, а также наруше­ния функции печени и почек.

Ангибиотикотерапия

После того, как определена тяжесть заболевания и принято решение лечить пациентку антибиотиками, необходимо по- добра 1Ь адекватную ситуации схему их применения. При этом полезно обратиться к рекомендациям АТО, проиллюстриро­ванным в табл. 13-2 и 13- 3. Антибиотикотерапия у беремен­ных осложняется изменениями фармакокинетики различных препаратов вследствие увеличившегося объема распределе­ния, снижения концентрации белков плазмы, повышения кли­ренса и печеночного метаболизма, а также неустойчивой аб­сорбции некоторых препаратов, принятых per os. Кро­ме того, антибиотики оказывают различное влияние на рост и развитие плода.

Экзамен по акушерству в виде тестов, отличное средство подготовки к проверке и аккредитации.

Выбор препарата при пневмонии осложняет рост рези­стентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам. Была отмечена резистентность in vitro к бета-лактамам и макролидам. Следует отмстить значительные различия по­казателей чувствительности к некоторым препаратам в от­дельных регионах. Также отмечен рост резистентности к цефалосиорипам и макролидам пспициллинрезистентных пневмококков. Факторы риска инфицирования рези­стентной флорой в настоящее время известны и включают недавнее применение антибиотиков или пребывание ребен­ка в яслях.

Хотя клиническая значимость резистентности, выявлен­ной in vitro, остается противоречивой, существуют хорошо описанные (хотя число этих описаний ограничено) случаи от­сутствия эффекта от терапии антибиотиками в условиях ан­тимикробной резистентности. Кроме того, недавнее исследо­вание подтвердило повышение риска поздней госпитальной летальности у пациентов с инвазивной пневмококковой пнев­монией с высоким уровнем резистентности (минимальная ин­гибирующая концентрация для пенициллина > 4 мкг/мл). В других исследованиях, с меньшей статистической достовер­ностью, не было найдено самостоятельного влияния антими­кробной резистентности на летальность [33, 34]. Гнойные ос­ложнения у пациентов, находившихся в стационаре по пово­ду негоспитальной пневмонии, встречаются чаще при нали­чии пенициллин-нечувствительного пневмококка, в то время как вероятность летальности при инфицировании резистент­ным пневмококком ВИЧ-инфицированных пациентов может быть повышенной [35]. В связи с этим в последних рекомен­дациях подчеркивается потенциальная клиническая значи­мость инфицирования резистентными штаммами и целевого специфического лечения таких пациентов. Например, паци­ентам с высокой вероятностью резистентности к бета-л акта- мам или макролидам следует назначать комбинированное ле­чение антибиотиками или флуороквинолоном. Пос­ледний препарат для беременных пациенток не показан.

Рекомендации АТО Moiyr быть модифицированы для бе­ременных пациенток. Для I группы пациенток лучшим лече­нием будет назначение антибиотика из группы макролидов. В последних исследованиях, ретроспективно оценивающих эффективность протокола лечения, рассматривали применение эритромицина у 99/119 пациенток, госпитализированных с пневмонией [38]. Эта форма терапии была эффективна у всех пациенток, за исключением одной. Другие исследования боль­ших групп пациенток с негоспитальной пневмонией подтвер­дили эффективность такого лечения. Для II группы пациенток наиболее эффективно лечение цефалоспоринами и макроли­дами Пациенткам группы Шв следует назначить макролидный антибиотик внутривенно. Для IV группы пациенток эффектив­на комбинация антипсевдомонального бета-лактамного анти­биотика с аминогликозидом и, для защиты от атипичных воз­будителей, добавлением макролида.

Таблица 13-2. Классификация Американского торакального общества пациентов с негоспитальной пневмонией, адаптированная для беременных пациенток.

Длительность применения внутривенно антибиотиков ос­тается предметом дискуссий. Современные исследователи по­лагают, что стабильное состояние к третьему дню госпитали­зации, определяемое как отсутствие показаний для продления госпитализации, отсутствие опасных возбудителей или жизне­угрожающих осложнений, позволяют причислить пациентку к группе «умеренного риска» и переключиться на пероральный прием антибиотика. Длительность госпитализации таких па­циенток составляла 4 дня. Не наблюдалось отрицательного вли­яния на выживаемость, частоту ранних или отсроченных ос­ложнении и оцениваемую пациенткой удовлетворенность от лечения. Действительно, недавний мета-анализ рандоми­зированных клинических исследований подтвердил снижение длительности госпитализации при использовании протоколов с «переключением». Не ясно, применимы ли эти данные к беременным; необходимо очень тщательное наблюдение за па­циенткой после ее выписки домой.

Таблица 13 -3. Факторы риска, повышающие частоту инфицирования специфическими микроорганизмами у пациенток с негоспитальной пневмонией

Пневмококки, устойчивые к пенициллину и другим препаратам

• Возраст > 65 лет
• Лечение р-лактамами в течение последних 3 месяцев Алкоголизм
• Иммуносупрессивные заболевания (включая лечение кортикостероидам и)
• Множественные сопутствующие заболевания
• Посещение ребенком яслей

Энтеральные грамотрицательные микроорганизмы

• Пребывание в доме инвалидов
• Сердечно-легочные заболевания
• Другие сопутствующие заболевания
• Антибиотикотерапия в недавнем прошлом

Pseudomonas aeruginosa

• Структурные заболевания легких (бронхоэктазы)
• Лечение кортикостероидами (> 10 мг преднизолона в день)
• Лечение антибиотиками широкого спектра действия в течение более 7 дней за последний месяц
• Нарушения питания