Заболевания легких у беременных

Основные положения

• Симптомы патологических нарушений дыхания при беременности:
• Развиваются остро
• Усиливаются при нагрузке
• Могут развиться в покое
• Протекают тяжело
• Сочетаются с другими симптомами (например, боль за грудиной, потливость).
• Влияние астмы на мать и плод:
• Гестоз и гипертензия
• Задержка роста плода
• Преждевременные роды
• Течение астмы во время беременности: у тре­ти — улучшение, у трети — без изменений, у трети — ухудшение.
• Физиологические изменения при беременности

Структурные изменения при беременности

Структура дыхательной системы при беременности претерпе­вает весьма существенные изменения. К ним относятся изме­нения слизистых респираторного тракта, ведущие к гипере­мии, гиперсекреции и отеку слизистых, которые наиболее за­метны в третьем триместре [1]. В целом это объясняется влия­нием эстрогена и проявляется в виде ринита [2]. Прогрессив­ное увеличение размеров матки и веса матери ведет к увеличе­нию окружности живота и нижней части грудной клетки (при­близительно на 5-7 см), повышению уровня стояния диафраг­мы (приблизительно на 4-5 см) и расширению реберного уг­ла (приблизительно на 50%) [1,2]. Изменения конфигурации рудной стенки достигают пика к 37-й неделе беременности и to основном возвращаются к норме в течение 24 недель после родов [2]. Изменения максимального давления вдоха или диа- «рагмального давления не происходит, хотя есть сообщения об ослаблении сократимости диафрагмы во время родов [3-5].

Функциональные изменения легких при беременности

К третьему триместру происходит снижение резервного объ­ема вдоха (ГОВ), остаточного объема (00) и функциональ­ной остаточной емкости легких (ФОЕЛ) (около 17-20%) (рис. 13-1). К сроку родов изменений жизненной емкости легких (ЖЕЛ) не происходит, но дыхательный объем (ДО) возрастает приблизительно на 500 мл. Растяжимость легко­го и диффузное распределение при беременности меняют­ся незначительно [1].

Изменения показателей дыхательной системы у бере­менных отображены на рис. 13-2. Наблюдается значитель­ное увеличение минутного объема дыхания (МОД), что обу­словлено главным образом увеличением дыхательного объ­ема (ДО). Частота дыхания на протяжении беременности ме­няется незначительно. Альвеолярная вентиляция увеличива­ется на 50-70%, так же как показатели метаболизма. Альве­олярная гипервентиляция сопровождается снижением Расо₂ с 37-40 мм рт. ст. до 27-34 мм рт. ст. Эти изменения начи­нают происходить с 8-й до 12-й недели и стабилизируются к 20-й неделе беременности [2]. Падение альвеолярного Рсо₂ связано с повышением альвеолярного Ро₂ (Рао₂). Переход из положения сидя в положение лежа на спине сопровожда­ется повышением Р(А-а)о₂ (приблизительно на 6 мм рт. ст.) и падением Рао₂ (приблизительно на 13 мм рт. ст.).

Подготовка к аккредитации на категорию по гинекологии здесь.

Диспноэ и кашель при беременности

Диспноэ

Определить, когда диспноэ становится патологическим, непросто, так как оно нередко имеет место и при нормаль­ной беременности. Milne с коллегами обследовали 62 здоро­вых беременных по 8 раз за время нормальной беременно­сти с целью выяснения частоты физиологического диспноэ. До 16 недель группа женщин, отметивших диспноэ, со­ставила 24%, от 16 до 19 недель — 48%, и к 31-й неделе — 76%. Более 30% отмечали диспноэ средней степени тяжести к З6-й неделе беременности. Ощущение физиологического диспноэ, вероятно, есть следствие увеличения нагрузки на дыха­тельную мускулатуру.

Напротив, патологическое диспноэ вследствие заболева­ний сердца или легких может возникнуть в покое, будет более тяжелым и может повлиять на способность переносить физи­ческую нагрузку. Следует обратить серьезное внимание на сочетанные с этим симптомы (такие как пароксизмальное ноч­ное диспноэ, ортопноэ и кашель), так как они заставляют ду­мать о наличии заболевания легких или сердца.

При сборе анамнеза и клинического обследования следу­ет сосредоточить внимание на сердечно-сосудистой и легоч­ной системах, особое вниманием следует уделить показателям дифференциации нормы от патологических изменений. В табл. 13-1 перечислены признаки физиологического диспноэ. К со­жалению, наличие физиологических изменений, сопровожда­ющих беременность, ограничивает ценность клинического обследования. Хрипы в базальных отделах легких на поздних стадиях беременности могут быть нормой вследствие базаль­ных ателектазов. Тахипноэ всегда является признаком патоло­гии. Гипервентиляция рассматривается как норма, но только если возникает вследствие повышения ДО, а не частоты дыха­ния. Если возникает подозрение на патологическое диспноэ у здоровой в прошлом женщины, необходимо исключать эмбо­лию легких, пневмонию, астму и пневмоторакс.

Таблица 13-1. Симптомы физиологического диспноэ во время нормальной беременности

• Часто случается
• Возникает в 1 -м или 2-м триместре
• Максимально выражено в конце 3-го триместра
• Прогрессирует медленно Не влияет на физическую активность
• В покое возникает редко
• Не тяжелое течение
• Сопутствующая симптоматика отсутствует

Кашель

Дифференциальный диагноз беременных женщин не отлича­ется от такового у небеременных. Остро развившийся кашель чаще всего есть следствие вирусной инфекции. У женщин де­тородного возраста следует исключить наличие атипичных патогенных возбудителей, таких как Mycoplasma, Chlamydia и коклюш [7]. При тяжелом кашле с мокротой или лихорадкой можно назначить антибиотики, такие как амоксициллин или азитромицин.

Кашель, длящийся более 3-4 недель у некурящей пациент­ки, дает основания предполагать астму, гастроэзофагальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) или затекание отделяемого из но­соглотки. У взрослых эти состояния бывают причиной хрони­ческого кашля в 90% случаев. Астма подробно обсуждена ниже, ГЭРБ — в гл. 14. Последнюю лучше всего лечить подбо­ром диеты, строгим ограничением препаратов, понижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера, возвышенным поло­жением в постели и назначением антацидов [9]. Согласно опуб­ликованному недавно исследованию, в котором сравнивалась группа из 134 пациенток, получавших омепразол во время бе­ременности, с контролем (1547 женщин), частота патологий плода при приеме этого препарата не возрастает [10]. В свете современных представлений препаратом выбора остается ранитидин.

Антигистаминные препараты полезны при хроническом кашле, обусловленном затеканием отделяемого из носоглот­ки, но вследствие высокого риска неблагоприятного воздей­ствия на новорожденных, их применения у кормящих мате­рей следует избегать.