Сердечно-легочная реанимация и экстренное перимортальное кесарево

Основные положения

При остановке сердца и дыхания матери необхо­димы модифицированные сердечно-легочные мероприятия при закрытой грудной клетке. Боковое смещение матки во время сердечно-ле­гочной реанимации минимизирует аортокавалную компрессию.

Во время сердечно-легочной реанимации обя­зательна инфузионная терапия в большом объеме, так как при применении только вазопрессоров маточно-плацентарный кровоток не ста­новится адекватным.

В экстренных случаях при грубой оценке необхо­димо помнить, что высота стояния дна матки на 2 поперечных пальца выше пупка соответствует сроку гестации, при котором плод потенциально жизнеспособен.

Перимортальное кесарево сечение должно быть вы­полнено в течение нескольких минут после того, как стала очевидной невозможность восстановить жиз­необеспечивающее кровообращение, несмотря на агрессивную сердечно-легочную реанимацию. Успешность кесарева сечения зависит от скорости разреза, родоразрешения и зашивания, что лучше всего достигается большими разрезами передней брюшной стенки и матки с последующим зашива­ние крупными швами через все слои.

Введение

Оказание помощи беременной пациентке в критическом состо­янии может вызвать трудности даже у наиболее опытного персо­нала скорой помощи. Анатомические и физиологические изме­нения. сопутствующие беременности, равно как и психологиче­ская тяжесть оказания помощи беременной женщине в критиче­ском состоянии, делают ведение таких пациенток крайне непро­стым. В этой главе представлена информация, необходимая для лечения беременной женщины с остановкой серд­ца. Оно может включать выполнение перимортального кесарева сечения. Описаны также показания и методика этой процедуры.

Остановку сердца и дыхания определяют как внезапную по­терю сердечного выброса и дыхательных движений. Потенци­ально она обратима при условии быстрого восстановления цир­куляции оксигенированной крови. Остановка сердца и дыхания у беременной довольно редкое событие. Уровень материн­ской смертности колеблется в диапазоне 10-25 на 100 тыс. ро­дов живым ребенком . Ведущие причины материнской смертности включают эктопическую беременность, ТЭЛА, ги­пертензивные заболевания (например, эклампсию), травму, кро­вотечения и инфекционные заболевания.

Исходы сердечно-легочной реанимации (СЛР) хорошо опи­саны. Исследования показывают, что среди пациентов, у кото­рых остановка сердца произошла во внегоспитальных услови­ях, доживают до выписки из госпиталя от 1 до 19%. Эти данные различаются с данными исследований, посвященных СЛР у беременных пациенток. Нескольких исследований, посвя­щенных этой теме, недостаточно для точного определения уров­ня выживаемости беременных пациенток после СЛР. Тем не ме­нее этими исследованиями доказано, что быстрые и адекватные реанимационные мероприятия могут привести к более благо­приятному исходу как для матери, так и для плода.

Таблица 11—1. Факторы, влияющие на СЛР у беременных

Анатомические и физиологические особенности

Знание соответствующих анатомических и физиологических изменений, происходящих во время беременности, поможет при ведении беременных пациенток в критическом состоя­нии (см. гл. 8). В табл. 11-1 суммированы изменения сердечно-сосудистюй системы, имеющие значение для СЛР, включая повышенные 011К, частоту сердечных сокращений и сердечный выброс. Несмотря на это, артериальное давление во время второго триместра ниже, чем вне беременности. Это происходит в результате снижения системного сосудистого сопротивления вовремя беременности. Берсмешость можно рассматривать как состояние с усиленным кровото­ком и низким системным сосудистым сопротивлением. Кроме того, так как объем плазмы увеличивается в большей сте­пени, чем объем эритроцитарной части крови, возникает дилюционная анемия (на 2-4%), которая достигает ника (низ­шего соотношения объема эритроцитарной части крови к об­щему ее объему) во втором триместре. В беременной матке сосудистая ауторегуляция недостаточна, и поддержа­ние притока крови к маточно-плацентарной единице зави­сит от адекватности перфузионного давления. В результате этого заметное снижение ОЦК или повышение си­стемного сосудистого сопротивления могут неблагоприятно влиять на плод.

Уделите внимание тестам по гинекологии. С их помощью вы узнаете вровень своих знаний.

Во время беременности потребление матерью кислоро­да повышается пропорционально росту метаболических по­требностей. Следовательно, при нарушении респиратор­ной механики матери может возникнуть глубокая гипоксемия . Гипоксемия матери приводит, в свою очередь, к сниже­нию маточно-плацентарной перфузии. Респираторные изменения при беременности включают опосредуемое про­гестероном влияние на дыхательный центр. Результатом это­го влияния становится умеренная гипервентиляция (напри­мер, артериальное напряжение двуокиси углерода между 30 и 35 мм рт. ст.) и умеренный компенсаторный метаболиче­ский ацидоз (например, снижение бикарбоната плазмы на 4 мэкв/л). Внутри грудное давление повышается вторич­но смещению диафрагмы, увеличивающейся беременной мат­кой. Дыхательный объем увеличивается, и функциональные респираторные объемы истощаются. Во время этого ослабе­вает тонус нижнего пищеводно-желудочного сфинктера и мо­торика кишечника. Это создает предпосылки для рефлюкса желудочного содержимого у беременной пациентки и критическом состоянии. Такие физиологические изменения делают понятной важность поддержания адекватной оксиге­нации и защиты дыхательных путей у пациентки в критическом состоянии.

Во второй половине беременности, у пациентки нараста­ет сдавление увеличивающейся маткой нижней полой вены, крупных вен таза и аорты (рис. 11—1). В результате у беремен­ной пациентки г. положении на спине может возникать гипо­тензивный синдром . Этот синдром встречается прибли­зительно у 1 1% беременных женщин. Для него характер­ны развитие гипотензии и иногда — синкопальных (обмороч­ных) состояний у беременной пациентки после пребывания в положении на спине в течение нескольких минут. Этот фе­номен развивается не всегда, так как зависит от объема веноз­ной крови. Гипотензия становится результатом сдавления ниж­ней полой вены между беременной маткой и позвоночником, приводящего к снижению преднагрузки сердца. В большинст­ве случаев она сопровождается увеличением системного сосу­дистого сопротивления, поддерживающим нормальное кро­вяное давление. Происходит сброс крови в правые отде­лы сердца альтернативными путями, включая непарную вену и параспинальные венозные сплетения. У некоторых жен­щин этот компенсаторный механизм нс срабатывает, проис­ходит неадекватно малое наполнение правых отделов сердца, преднагрузка снижается и уменьшается сердечный выброс. Для профилактики подобного состояния необходимо не допус­кать положения пациентки на спине. По общему мнению, по­ложение с наклоном на левый бок предпочтительно для лече­ния синдрома гипотензии в положении на спине (рис. 11-2). Это положение эффективно минимизирует вли­яние сдавливания маткой нижней полой вены и, таким обра­зом, восстанавливает адекватный сердечный выброс.

Интересно, что у женщин в активных родах наблюдает­ся толерантность к положению на спине. Причины не ясны, существует несколько теорий. Периодические со­кращения матки во время активных родов перераспределя­ют объем крови матки в центральный кровоток, тем самым восстанавливая преднагрузку сердца. Кроме того, не­которые полагают, что сокращающаяся матка минимизиру­ет ее сдавливающее влияние на нижнюю полую вену. Счи­тается, что глубокие дыхательные усилия, сопровождающие роды, так же увеличивают венозный возврат к правым отде­лам сердца.

Рис. 11—1. Аортокавальная компрессия матери в положе­нии ее на спине.

Сердечно-легочная реанимация

В то время как СЛР у взрослых и детей посвящено немалое ко­личество статей, руководств по СЛР во время беременности зна­чительно меньше. При остановке сердца и дыхания у беремен­ных применялись традиционные, стандартные методики СЛР. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что соответствую­щие и быстро выполненные реанимациоиные мероприятия мо­гут способствовать выживанию как матери, так и плода.

Со времен первого описания СЛР при закрытой грудной клетке были предложены и новые методики. К ним относятся СЛР только с компрессией, одновременная вентиляция и ком­прессионная СЛР, и СЛР с компрессией-декомпрессией. Эффективность этих альтернативных методик у бере­менных женщин остается неясной.

Механизм, обеспечивающий формирование сердечного выброса при СЛР на закрытой грудной клетке, сложен. Счита­ется, что СЛР на закрытой грудной клетке обеспечивает выброс крови.

Применение медикаментов и их дозирование при специализированной СЛР во время беременности изменений не требуют. Последние изменения реанимационных алгоритмов включают выполнение врачом компрессий грудной клетки с частотой 100 в мин . Соотношение числа компрессий и вдуваний у всех неинтубированных пациентов должно быть 15:2 независимо от числа врачей (согласно СЛР 200 \ это соотношение равно 30:2. — Прим. п?рев.)< После интуба­ции компрессии должны быть продолжены, а вентиляция может быть не синхронной с ними. Пальпацию пульса при ком­прессии грудной клетки традиционно использовал и как показатель успешности применяемой методики СЛР. В совре­менных источниках эффективность СЛР оценивается капнометрией. Содержание углекислоты в конце выдоха ме­нее 10 мм рт. ст. после не менее чем 20 минут СЛР четко связа­но со смертью пациента.

Существуют несколько важных модификаций СЛР для бе­ременных пациенток (табл. 11-2). Важной особенностью вто­рой половины беременности становится сдавление нижней полой вены и вен таза беременной маткой. Вследствие этого компрессионного эффекта к сроку доношенной беременно­сти ударный объем может снижаться на 30%. Та­кой феномен может серьезно снижать эффективность СЛР. выполняемой беременной пациентке в положении на спине. Сердечный выброс у женщины с доношенной беремен­ностью при переходе из положения лежа на спине в положе­ние на левом боку возрастает на 25%. В идеале, как толь­ко выявлена надобность в СЛР, под верхнюю часть правого бедра беременной пациентки следует подложить клин таким образом, чтобы тело ее оказалось в положении с наклоном на левый бок.

Таблица 11-2. Сердечно-легочная реанимация (СЛР) у беременных

Стандартная СЛР у беременных (любые сроки гестации)

- Применяется стандартная СЛР на закрытой грудной клетке

• 100 компрессий в минуту
• Грудина придавливается в каждом цикле на 3,5-5 см
• Соотношение компрессия:вдох равно 15:2 (согласно СЛР 2005, 30:2)

- Применяется агрессивная защита верхних дыхательных путей

- Для обеспечения восстановления внутрисосудистого объема необходима инфузионная терапия в большом объеме

- Применяется стандартная кардиореанимационная фармакотерапия

- Электрокардиоверсию/дефибрилляцию применяют при необходимости

Модификации СЛР (применяются при сроке беременности > 24 недель)

• Во время беременности обеспечивают боковое смещение матки для минимизации аортокавальной компрессии
• Выполнение перимортального кесарева сечения должно быть рассмотрено в течение минут сразу после того, как становит­ся ясно, что восстановить жизнеобеспечивающий кровоток не удалось, несмотря на агрессивную СЛР