Тошнота и рвота

Тошнота и рвота встречаются у большинства беременных. Но только у небольшой части из них они настолько выражены, что заставляют их обратиться к врачу отделения неотложной по­мощи, и лишь 1-2% беременных нуждаются в госпитализации. Сиптомокомплекс, включающий в себя неукротимую рво­ту, потерю веса, гипокалиемию или кетонемию принято назы­вать тяжелым токсикозом первого триместра беременности (hyperemesis gravidarum). Патогенез заболевания до конца не известен, определенную роль играют гормональные, метабо­лические, неврологические и психосоматические факторы. Большинство авторов важнейшую роль отдают увеличению концентрации хорионического гонадотропина.

Рис. 4—3. Д. УЗИ признаки пузырного заноса. В полости матки многочисленные эхогенные образования. 5, То же схематично, утверждение является спорным [22,23]. По мнению Goodwin и соавторов, у пациенток, страдающих от неукротимой рвоты бе­ременных, концентрация р-ХГЧ в крови статистически значи­мо выше, чем у пациенток без тяжелых клинических проявле­ний токсикоза [24]. При самопроизвольном аборте тошноту ис­пытывают 50% пациенток, при искусственном — до 80%, что также коррелирует с недостаточной секрецией ХГЧ плацентой при самопроизвольном выкидыше [25]. У 50-70% больных с не­укротимой рвотой отмечается увеличение уровня ТЗ и Т4 в сы­воротке крови. Показатели гормонов возвращаются к норме при разрешении заболевания [26]. Концентрация 0-ХГЧ имеет позитивную корреляцию с концентрацией свободного Т4, уро­вень ТТГ обратно пропорционален 0-ХГЧ. Был сделан вывод, что изменение уровня тиреоидных гормонов происходит вслед­ствие изменения их метаболизма, а не в результате изменения функции щитовидной железы [27-29].

Диагностика

При сборе анамнеза и объективном осмотре акцент делается на оценке тяжести состояния пациентки и необходимости про­ведения инфузионной терапии с одновременным исключени­ем другой, более тяжелой патологии. Обычно пациентка рас­сказывает, что при сроке гестации в 5-6 недель наблюдалось снижение аппетита, вплоть до анорексии, после чего появи­лись тошнота и рвота. Тошнота и рвота усиливаются после при­нятия пищи. Наличие болей в животе должно настораживать врача в отношении таких диагнозов, как пиелонефрит, холе­цистит, аппендицит, панкреатит и др. При сборе анамнеза не­обходимо уточнить, принимает ли пациентка какие-либо пре­параты, способные вызвать тошноту и рвоту (табл. 4-4).

Рвота беременных может сопровождаться симптомами де­гидратации легкой степени и ортостатической гипотензией. При длительном или тяжелом течении заболевания возможны сухость слизистых оболочек, снижение тургора кожи. При объективном осмотре отмечают наличие или отсутствие жел­тухи, болезненности в рсберно-иозвоночиом отделе. При на­личии жалоб на боль в животе необходима консультация ги- неколога, хирурга и инфекциониста. Ректальное исследование позволяет выявить изменения со стороны дистальных отделов желудочно-кишечного тракта, также проводят исследование кала на скрытую кровь. При наличии болей в животе, тазовых болей, кровяных или обильных выделений из половых путей проводится влагалищное исследование для исключения вне­маточной беременности и неполного аборта.

Таблица 4-4. Дифференциальный диагноз при тошноте и рвоте у беременных

Лабораторная диагностика включает в себя клинический анализ крови, электролиты, кетоны, азот мочевины, креатинин, общий анализ мочи. Высокие показатели гематокрита, азота мо­чевины свидетельствуют о гемоконцентрации. Может выявлять­ся пшо- или гииернатриемия, гипокалиемия. В общем анализе мочи важны показатели относительной плотности и признаки инфекции мочевыводящих путей. При постановке диагноза «не­укротимая рвота беременных» необходимо провести УЗИ орга­нов малого таза, при котором может выявиться пузырный занос, неразвивающаяся беременность, многоплодная беременность. При подозрении на заболевания желчного пузыря, поджелудоч­ной железы, печени выполняется УЗИ органов брюшной поло­сти. От рентгенологического исследования рекомендуется воз­держаться, но для исключения острого аппендицита и дивертикулита проводится компьютерная томография.

Тактика ведения пациенток в отделении неотложной помощи В данном разделе обсуждается тактика ведения в отделении экстренной помощи пациенток с ранним токсикозом бере­менных (рис. 4-4). Ведение пациенток с заболеваниями орга­нов брюшной полости обсуждается ниже (см. гл. 14). В случае постановки какого-либо диагноза, кроме раннего токсикоза беременных, тактика лечения у беременных мало отличается от таковой у небеременных. В подобных случаях пациентку наблюдают узкий специалист и врач-акушер.

При признаках дегидратации, наличии кетонурии прово­дится внутривенная инфузионная терапия раствором Рингера с лактатом или 5%-м раствором глюкозы и физиологиче­ским раствором в объеме 20 мл/кг (т. е. от 1 до 2 л). Перед вы­пиской проводится повторное исследование электролитов.

Диагноз неукротимой рвоты беременных (hyperemesis gravidarum) позволяет выставить наличие многократной рво­ты, снижения веса, гипокалиемии, кетонемии. Рвоту усилива­ют прием пищи или питье. Регидратационная внутривенная терапия проводится с использованием раствора Рингера с ла­ктатом + 5%-м раствором глюкозы или 5%-м раствором глю­козы + физиологическим раствором. Первоначально вводят 3-5 л кристаллоидов. С целью профилактики развития редко­го, но тяжелого осложнения — энцефалопатии Вернике — ре­комендуется внутривенное введение 100 мг тиамина. Объем первоначальной инфузии устанавливается в зависимости от самочувствия пациентки. Целью повторных инфузий являет­ся нормализация лабораторных показателей.

Противорвотные препараты также вводят внутривенно. Обычно используются фенотиазины, метоклопромид триметобензамид и ондансентрон, т. е. те препараты, для которых доказано отсутствие влияния на плод [31] (табл. 4-5).

Если, несмотря на проводимую внутривенную инфузионную терапию, сохраняются изменения электролитов в крови и/или кетонемия, а также неукротимая рвота, то показана госпитализа­ция. Другими показаниями к госпитализации являются неуточненный диагноз, потеря; веса более 10%. Некоторые страховки не покрывают пре­бывание пациентки в стационаре для проведения парентераль­ного питания [3-2—34]. Таких пациенток выписывают домой для амбулаторного наблюдения. Важным аспектом в таком случае яв­ляется уход за катетером в центральной вене. 11ри ненаддежащем уходе повышается риск смертное™ в результате развития сепси­са, воротами которого является центральный катетер. В табл. 4-6 перечислены осложнения неукротимой рвоты беременных и ят­рогенные осложнения, возникающие при ее лечении (с помо­щью парентерального питания и питания через назогастральный зонд) [37]. Около 27% пациенток госпитализируются повторно в связи с рецидивом неукротимой рвоты [38]. К дополнительным методам амбулаторного лечения относятся психотерапия, гип­нотерапия и модификация поведения с помощью тренингов.

Дальнейшая тактика ведения

Обучение пациенток является важным звеном лечебной работы врача, позволяющей снизить частоту повторных обращений в отделении экстренной помощи. В среднем, тошнота и рвота бе­ременных возникают на сроках 4-6 недель гестации, наиболее тяжелое течение приходится на период 8-12 недель, а к 20 не­делям сходит на нет [39-42]. Хотя это заболевание и называют «утренним недомоганием», только у 50% пациенток симптомы проявляются в утренние часы, 30% ощущают тошноту и рвоту.

Таблица 4-6. Осложнения неукротимой рвоты беременных и методов ее лечения

Осложнения при катетеризации центральной вены: сепсис, пневмоторакс, гемоторакс, повреждение плечевого сплетения, неправильное положение катетера

Осложнения, вызванные приемом лекарственных средств: почечная и печеночная недостаточность, инсульт, эмболия, кровоизлияние в сетчатку глаза, кровавая рвота, энцефалопатия Вернике, аспирация.

Хирургические осложнения: разрыв пищевода

Акушерские осложнения: сохранение симптомов, требующее повторной госпитализации

При выписке пациентке рекомендуется наблюдение у врача женской консультации. Необходимости в соблюдении постель­ного режима пег. При усилении симптомов, присоединения к ним болей в животе, лихорадки, невозможности принятия жидкостей - обратиться в стационар.

В амбулаторных условиях для лечения тошноты и рвоты , кроме препаратов перечисленных в табл. 4-5, с успе­хом применяются акупрессура (преимущественно у пациенток с тошнотой и рвотой до 3 раз в сутки [43]); «манжеты против укачи­вании» (продаются в магазинах автоаксессуаров, принадлежностей для лодок п некоторых аптеках), имбирный эль или капсулы, со­держащие 250 мг корня имбиря (принимают 4 раза в день) [44].

Некоторые рекомендации, соблюдение которых позволя­ет снизить проявления раннего токсикоза беременных, пере­числены в табл. 4-7.

Таблица 4-7. Рекомендации пациентке при тошноте и рвоте беременных

• Объяснить, что тошнота и рвота практически не опасны для состояния плода
• Избегать резких запахов, сигаретного дыма, ароматизаторов
• Питаться часто, но маленькими порциями
• Не принимать витаминные препараты и препараты железа до прекращения проявлений симптомов
• Не пить коктейлей, избегать необычных блюд
• Снизить потребление жиров
• Принимать электролитные энтеральные препараты (Гаторейд), пить бульон; газированные напитки пить не рекомендуется
• В меню включить супы, затем, при уменьшении симптомов, — добавить продукты, в состав которых входят сложные углеводы (макаронные изделия, рис), для обеспечения потребности в белке — мясо индейки или цыпленка

Рис. 4-4. Алгоритм ведения пациенток с тошнотой и рвотой беременных и неукротимой рвотой беременных.