Классическое определение преэклампсии базируется на триаде симптомов: гипертензия, протеинурия, отеки. Отеки типичны и во время нормальной беременности, поэтому их наличие было исключено из критериев современных диагностических схем. В табл. 8-3 суммированы современные критерии диагностики преэклампсии. Распознавание признаков и различных симптомов особенно важно для работников здравоохранения, вовлеченных в ведение беременных не в первую очередь. Персонал отделений неотложной помощи должен быть насторожен в отношении патофизиологических и диагностичсских критериев преэклампсии при поступлении беременной женщины, даже если повод к обращению на первый взгляд с этим не связан.
Преэклампсию определяют либо как легкую, либо как тяжелую. Для легкой преэклампсии характерно систолическое давление > 140 мм рт. ст. или диастолическое > 90 мм рт. ст. при двух измерениях подряд с интервалом не менее 6 ч. Некоторые клиницисты используют относительный рост систолического (30 мм рт. ст.) или диастолического (15 мм рт. ст.) давления по сравнению с уровнем до беременности или в первом триместре; тем не менее применимость такого подхода остается под вопросом.
Табяица 8-2. Осложнения тяжелой, обусловленной беременностью гипертензией
| Сердечно-сосудистые | Тяжелая гипертензия, отек легких |
| Почечные | Олигурия, почечная недостаточность |
| Гематологические |
Гемолиз, тромбоцитопения, диссеминированное внутрисосудистое свертывание |
|
Неврологические |
Эклампсия, отек мозга, внутричерепные кровоизлияния, амавроз |
| Печеночные | Гепатоцеллюлярная дисфункция, разрыв печени |
| Маточно - плацентарные |
ПОНРП, задержка развития плода, дистресс плода, антенатальная гибель |
Значительную протеинурию определяют как по меньшей мере 300 мг белка в суточном количестве мочи. Хотя протеинурию уровня 1+ или 2+ часто рассматривают как значительную, полуколичественный анализ белка мочи тест- полоской слабо коррелирует с действительной степенью протеинурии. Классификацию преэклампсии лучше всего основывать на количественном анализе белка в суточном количестве мочи. В острой ситуации белок в моче > 2+ при определении полоской считают значительной протеинурией, но за этим, по возможности, должен последовать суточный анализ мочи.
Преэклампсия почти всегда возникает после 20-й недели беременности. Исключением остаются нетипичные клинические обстоятельства гестационной трофобластической болезни (пузырный занос; см. гл. 4). Тяжелую преэклампсию определяют, если у пациентки с преэклампсией идентифицирована манифестация любого из перечисленных в табл. 8-4 критериев [6].
HELLP-СИНДРОМ
Диагноз тяжелой преэклампсии обычно прост, его выставляют после тщательного наблюдения и обследования беременной с гипертензией, с жалобами на тяжелую головную боль, выпадение полей зрения и отеки. Вариантом тяжелой преэклампсии является HELLP-синдром (Hemolysis — гемолиз, Elevated Liver enzymes — повышение печеночных ферментов и Low Platelets — снижение тромбоцитов), встречающийся приблизительно у 12% женщин с преэклампсией-эклампсией. В то время как преэклампсия обычно является заболеванием первородящих, HELLP-синдром чаще встречается в группе повторнородящих. Данный синдром может имитировать целый ряд неакушерских соматических заболеваний (см. табл. 8-5); серьезная терапевтическая или хирургическая патология может быть ошибочно принята за преэклампсию или HELLP-синдром, и наоборот [11, 12]. В дополнение к варьирующей степени гипертензии (хотя и не всегда тяжелой, а в начале иногда неочевидной), женщины с HELLP-синдромом могут предъявлять жалобы на боли в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота. Тромбоцитопению определяют как число тромбоцитов менее 100 000/ммЗ, но пациентка с показателем менее 150 000/ммЗ, особенно в сочетании с гипертензией и повышением печеночных ферментов, требует наблюдения. Уровень печеночных трансаминаз (ACT и АЛТ) во время физиологичной беременности не повышен и может возрасти при утяжелении преэклампсии, но обычно не до уровней активного вирусного гепатита (например, при HELLP- синдроме ACT и АЛТ обычно < 500 ЕД/л). Гемолиз есть следствие микроангиопатической гемолитической анемии, часто обнаруживаемым в мазке периферической крови. Гемолиз обычно не сопровождается анемией, так как объем плазмы нередко снижен до более значительной степени, чем объем эритроцитов, теряемых пациенткой с преэклампсией. Таким образом гематокрит может даже повышаться, несмотря на деструкцию эритроцитов.
Таблица 8-3. Диагностические критерии преэклампсии
- Гипертензия: Систолическое артериальное давление > 140 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление > 90 мм рт. ст., развившееся после 20-й недели беременности у женщины, ранее имевшей нормальное АД и
- Протеинурия: содержание в суточной пробе мочи > 300 мг белка или
- Отек: генерализованные отеки или прибавка веса более чйм на 2.2 кг в неделю
- Артериальное давление >160 мм рт. ст. (систолическое) или >110 мм рт. ст. (диастолическое) при двух измерениях подряд с интервалом не менее 6 ч у пациентки в положении лежа
- Протеинурия > 5000 мг в суточной пробе мочи или > 3+ при двух случайных пробах тест-полоской, взятых из проб мочи, набранных с интервалом не менее 6 ч
- Олигурия, определяемая как < 500 мл за 24 ч
- Церебральные расстройства или нарушения зрения
- Отек легких или цианоз
- Боль в эпигастрии или верхнем правом квадранте живота
- Нарушения функции печени
- Тромбоцитопения
- Задержка роста плода
Должно быть хотя бы одно из состояний.
Таблица 8-5. Дифференциальная диагностика HELLP-синдрома
- Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура
- Хронические заболевания почек
- Острый пиелонефрит
- Острый холецистит
- Острый гастроэнтерит
- Гепатит
- Панкреатит
- Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
- Гемолитический-уремический синдром
- Острая жировая дистрофия печени