Преэклампсия и гипертензивные расстройства при беременности

Основные положения

• Преэклампсию определяют как повышение кровя­ного давления (>140 мм рт. ст. систолического или > 90 мм рт. ст. диастолического), сопровождающее­ся протеинурией, отеками, или тем и другим вместе, развившимися после 20-й недели беременности.
• Тяжелую преэклампсию диагностируют при тяже­лой гипертензии, значительной протеинурии, оли- гурии, отеке легких, церебральных нарушениях или расстройствах зрения, нарушении функции пече­ни, боли в эпигастрии или верхнем правом квадран­те живота, тромбоцитопении или задержки роста плода (см. табл. 7-5).
• Профилактика судорог и быстрое родоразреше- ние — краеугольный камень ведения тяжелой пре­эклампсии.
• Лечение гипертензии обычно начинают, когда ди­астолическое кровяное давление превышает 105-110 мм рт. ст. для предупреждения таких ос­ложнений, как внутричерепные кровоизлияния и отслойка плаценты.
• Сульфат магния традиционно рекомендуют для профилактики судорог у пациенток с тяжелой пре­эклампсией.

Первым препаратом для лечения экламптических судорог также обычно является сульфат магния. Другие противосудорожные препараты (напри­мер, фенитоин, бензодиазепины) относят к пре­паратам второго ряда.

Существует целый ряд номенклатурных систем для гипертензив­ных заболеваний во время беременности. Гипертензию определяют как уровень систолического кровяного давления > 140 мм рт. ст. или диастолического > 90 мм рт. ст. Преэклампсию диагностируют при гипертензии, индуцированной беременно­стью и сопровождающуюся протеинурией. В Соединенных Шта­тах преэклампсия осложняет приблизительно 5-8% беременно­стей и является второй по частоте причиной материнской летальности после 20-й недели беременности [4]. Патофизиоло­гические изменения могут отрицательно влиять на сердечно-со­судистую, почечную, нервную, печеночную, и гематологическую системы. Маточно-плацентарный кровоток также может быть нарушен, что ведет к осложнениям плода и новорождешюго, вклю­чая смерть. Эклампсия есть впервые развившийся большой судо­рожный приступ у женщины с преэклампсией.

Патофизиология преэклампсии

Существует ряд известных и теоретических патофизиологи­ческих механизмов развития преэклампсии.- дисбаланс простациклина и тромбокеана, иммунологические аномалии, по­вышенная сосудистая реакция на вазоактивные вещества, ги­пердинамическое усиление сердечного выброса, аномальное прикрепление плаценты, генетические варианты ангиотензи- ногенового гена. Был предложен и ряд других механизмов, од­нако ни один из них окончательно не доказан и точная этио­логия остается неизвестной.

К наиболее важным факторам риска для преэклампсии относятся либо первая беременность, либо преэклампсия во время предыдущих беременностей. Преэклампсия редко бы­вает у повторнородящих, не имевших преэклампсии во время предыдущих беременностей (за исключением случаев, когда предыдущая беременность была от другого партнера). Одна­ко точных прогностических критериев для преэклампсии нет. Более того, оценка факторов риска не может адекватно отличить тех. у кого будет легкая форма, от тех, у кого разовьется тяжелая манифестация и полиорганная дисфункция.

В данной главе указываются нозологические единицы согласно принятой в США классификации. Остальной перевод сделан с учетом российской.

Таблица 8-1. Классификация гипертензии во время беременности

• Хроническая гипертензия: Гипертензия (АД > 140/90 мм рт. ст.), бывшая и наблюдавшаяся до беременности, либо диагностированная до 20-й недели беременности. Гипертензия, диагностированная во время беременности впервые и персистирующая после 42-го дня послеродового периода.
• Преэклампсия-эклампсия: Повышение артериального давления, сопровождающееся протеинурией, отеками, либо тем и другим вместе и обычно сопровождающее хроническую гипертензию: Хроническая гипертензия (определена выше) с повышением артериального давления (30 мм рт. ст. систолического, 15 мм рт. ст. диастолического или 20 мм рт. ст. среднего артериального давления) одновременно с появлением протеинурии или генерализованных отеков.
• Транзиторная гипертензия: Развитие повышения артериального давления во время беременности или в первые 24 ч после родов без других признаков преэклампсии или предшествовавшей гипертензии (ретроспективный диагноз).

Преэклампсию можно рассматривать как процесс, разви­вающийся вследствие генерализованного системного вазоспазма. Вазоспазм ведет к ишемизации тканей и различным полиорганным эффектам, сопровождающим это заболевание.