Эклампсия

Беременную, родильницу или роженицу с впервые развившими­ся судорогами следует рассматривать как страдающую эклампси­ей, пока не будет доказано обратное. У большинства пациенток с эклампсией наблюдается гипертензия, протеинурия и отеки, и только у 30% пациенток этих симптомов нет. Патофизиология синдрома понятна не вполне, и развитие судорог не обязатель­но коррелирует с тяжестью других признаков. Среди женщин с тяжелой преэклампсией, не получавших магнезиальную профи­лактику, приблизительно в 3% случаев разовьется эклампсия, у получивших профилактику — только в 0,3% случаев [22].

Экламптическим судорогам может предшествовать голов­ная боль, нарушение зрения или снижение его остроты. Экламптические судороги могут быть фокальными или генера­лизованными тонико-клоническими [23]. Типична однократ­ная судорога, длящаяся менее минуты, купируемая внутривен­ным введением магнезии.

Тактика ведения пациенток с эклампсией включает лече­ние судорог, гипертензии и экстренное родоразрешение. Не­обходима экстренная консультация акушера и, после стабили­зации состояния матери, перевод в стационар, где есть воз­можность ведения пациенток с тяжелыми акушерскими пато­логиями (если таковых нет там, где находится пациентка с эк­лампсией).

При лечении экламптических судорог следует обеспечить адекватную вентиляцию и оксигенацию матери. Необходима постоянная пульсоксиметрия и оксигенотерапия через лице­вую часку для поддержания сатурации материнской крови ки­слородом на уровне выше 90%, а у не родоразрешенных по воз­можности выше 95%. Необходимо установить надежный веноз­ный доступ и ввести в течение 15 мин 6 г магния сульфата, с мониторированием кровяного давления во время инфузии, ча­стоты сердечных сокращений и дыхания матери каждые 5 мин. Для тщательного мониторирования диуреза необходимо кате­теризировать мочевой пузырь. После этого должна быть нача­та инфузия магния сульфата со скоростью 2 г в час. У большин­ства женщин после применения этой схемы наблюдается об­легчение, но если судорожная активность продолжается, мож­

но ввести еще 2 г магнезии внутривенно в течение 15 мин. В серии наблюдений Pritchard с коллегами [17] в Мемориальном Паркландском госпитале 88% женщин не имели более судорог после 4 г магнезии сульфата внутривенно, а еще у 7% судоро­ги удавалось контролировать введением внутривенно еще 2 г. Мониторируют уровень магния в плазме, но так как данные это­го мониторинга не могут быть получены в течение нескольких минут, необходимо пристально наблюдать за возможным поя­влением у пациентки клинических признаков магнезиальной токсичности, часто измеряя артериальное давление, частоту дыхания и уровень глубоких сухожильных рефлексов. Призна­ки и симптомы магнезиальной интоксикации включают спу­танную речь, мышечную слабость и арефлексию, гипотензию, а также угнетение дыхания и сердечной деятельности. При депрессии дыхания, не позволяющей достичь адекватной окси­генации при подаче кислорода через лицевую маску, необхо­дима эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких При подозрении на магнезиальную интоксикацию 10 мл 10%-ного раствора кальция глюконата или кальция хлори­да вводят внутривенно в течение 5 мин. Кальций конкурентно ингибирует эффект магнезии, но это действие может быть пре­ходящим — необходимо усилить экскрецию магнезии, а облег­чить экскрецию может внутривенная инфузия кристаллоидов (вместе с фуросемидом). В этих условиях рекомендуется по­стоянный электрокардиографический мониторинг.

Мониторинг плода нужно начать как можно раньше, так как брадикардия плода — типичное осложнение при судоро­гах матери. После того как судороги матери купированы, а дыхание и кровообращение стабилизированы, частота сер­дечных сокращений плода обычно возвращается к норме. Да­лее совместно с акушером — консультантом необходимо вы­работать план срочного родоразрешения. Родоразрешение через естественные родовые пути в целом предпочтительнее и во многих случаях возможно.

Рецидивирование судорог и эпилептический статус после внутривенно введения магнезии сульфата не типичны, но пред­ставляют риск как для матери, так и для плода. Гипертензию не­обходимо контролировать назначением внутривенных препа­ратов (например, гидралазин или лабетолол). Продолжение су­дорожной активности увеличивает риск такой патологии, как внутримозговые кровоизлияния. Дальнейшее лечение судорог должно быть таким же, как и у любого взрослого. Ес­ли судороги персистируют, несмотря на терапевтический уро­вень магнезии (уровень в плазме 5-7 мэкв/л), следует назначить другой противосудорожный препарат (фенитоин, барбитураты или бензодиазепины), уделяя пристальное внимание поддержа­нию адекватной вентиляции матери.

Применение лоразепама и других барбитуратов может привести к угнетению дыхания новорожденного. Применение магния сульфата как стандартного препарата первого выбора для лечения экламптических судорог акушерами в США при­нято практически повсеместно. Есть мнения в пользу фенито- ина как препарата первого выбора для лечения экламптиче­ских судорог, но последние исследования по оценке эффек­тивности магния сульфата для профилактики судорог или ле­чения эклампсии демонстрируют убедительные данные за то, что препаратом выбора остается он.

У женщин с преэклампсией (табл. 8-9), которым прово­дили мониторинг центральной гемодинамики, наблюдались значительные гемодинамические изменения. Подавля­ющее большинство пациенток с тяжелой преэклампсией в центральном мониторинге не нуждаются. Клинические ситуации, которые могут заслуживать центрального мониторинга, вклю­чают тяжелые болезни сердца и почек, отек легких, рефрак­терную гипертензию или рефрактерную олигурию.

Консультация акушера

Любую беременную женщину, поступающую в отделение не­отложной помощи с признаками или симптомами, характер­ными для преэклампсии (неважно — легкой или тяжелой), должен проконсультировать акушер или перинатолог. Это осо­бенно важно для женщин с атипичными признаками или сим­птомами терапевтических или хирургических заболеваний, которые могут маскировать HELLP-синдром (например, боли в верхнем правом квадранте живота, необъяс­нимые тромбоцитопения или повышение печеночных фер­ментов). Другой повод для акушерской консультации — назна­чение и интерпретация тестов состояния плода, таких как аку­шерское УЗИ, NST или ВРР у женщин с преэклампсией.

В отношении пациентки с подозреваемой или диагности­рованной преэклампсией могут быть приняты три варианта: 1) выписать домой; 2) госпитализировать для наблюдения; 3) госпитализировать для родоразрешения.

При недоношенной беременности с диагностированной легкой преэклампсией после периода госпитального наблю­дения возможна выписка домой с рекомендациями соблюде­ния постельного режима, обеспечением продолжения акушер­ского ухода и назначением даты повторного осмотра. Если по­сле оценки имеющейся симптоматики и лабораторных дан­ных остаются какие-либо вопросы относительно степени тя­жести преэклампсии или сомнение относительно состояния плода — госпитализация обязательна, так как только в этих ус­ловиях возможен соответствующий мониторинг в течение не­обходимо длительного периода времени. Как отмечалось вы­ше, решение о родоразрешении будет зависеть от множества факторов, включая гестационный возраст плода, зрелость пло­да и состояние плода и матери.

Рекомендации при выписке

Пациентку с подозрением на легкую прсахлзмпсию, выпи­сываемую из госпиталя, следует проинструктировать о со­блюдении постельного режима и необходимости контакти­ровать с ее врачом при появлении таких симптомов, как го­ловная боль, выпадения нолей зрении или нарушения зре­ния, боль в животе, кровотечение из половых путей или ухуд­шение шевеления плода. Следующий осмотр следует назна­чить через 7 дней.

Если пациентка с прсэклампсисй поступает в учреждение, не имеющее полного набора необходимых ресурсов для веде­ния такого рода больных, в определенных клинических ситу­ациях может быть показам ее перевод в соответствующее уч­реждение с участием перинатологической или неонатологической служб. Рассматривая комплекс действующих клиниче­ских факторов, следует предпринять попытку консультации перинатолога. В целом пациенток переводят, если плод жиз­неспособен, но недоношен, и может потребоваться родоразрешение (например, при тяжелой преэклампсии). В некото­рых острых экстренных обстоятельствах транспортировка мо­жет быть противопоказана в связи с состоянием матери (на­пример, тяжелая неконтролируемая гипертензия, неконтро­лируемые экламптические судороги или тяжелое кровотече­ние) или плода (например, при угрозе начала родов или очень тяжелом состоянии плода), требующими немедленной стаби­лизации. Хотя в целом транспортировка матери предпочти­тельна, в некоторых случаях в интересах и матери, и ребенка может быть лучше родоразрешение с последующей транспор­тировкой новорожденного.

Таблица. Гемодинамические профили у небеременных женщин, у женщин в конце третьего триместра с тяжелой преэклампсией.