У подростков достаточно часто встречаются функциональные кисты яичников, к которым относят фолликулярные кисты и кисты желтого тела. Функциональные кисты обычно небольшие (диаметром менее 5 см) и протекают бессимптомно. Кисты большого размера могут осложниться перекругом, разрывом или кровотечением из капсулы. Наиболее часто предъявляются жалобы на острую боль внизу живота, со стороны пораженного яичника. Боль может постепенно усиливаться и нс иметь четкой локализации.
Фолликулярные кисты являются наиболее распространенными по частоте персистирующими физиологическими образованиями яичников. Причиной их появления является либо отсутствие овуляции доминирующего фолликула, либо нарушение естественного процесса атрезии недоминирующих фолликулов. Как правило, фолликулярные кисты небольшого размера (в среднем, их диаметр составляет 1 -2 см), однако некоторые достигают в диаметре 6-8 см. Поскольку в большинстве случаев фолликулярные кисты протекают бессимптомно, то, как правило, впервые они выявляются при гинекологическом осмотре или УЗИ. В иных случаях симптомы все-таки сопутствуют заболеванию, пациентки предъявляют жалобы на периодические самостоятельно купирующиеся боли, ассоциированные с овуляцией (обозначаются термином mittelschmerz — боль в середине цикла). При разрыве кисты большого диаметра возможно появление положительных перитонеальных симптомов, которые сами собой исчезают в течение 24 ч. Пациентка обращается с жалобами на боль в животе; клиническая картина характерна для острого живота. Заподозрить разрыв кисты при УЗИ позволяет наличие свободной жидкости в малом тазу. Влагалищное исследование проводится при наличии соответствующих показаний.
Кисты желтого тела встречаются реже, чем фолликулярные. Однако они имеют склонность к разрывам, приводящим к внутрибрюшному кровотечению, поэтому врач, работающий в отделении неотложной помощи, встречается чаще именное кистами желтого тела. Склонность к разрывам связана с длительной персистснцией кист. Кисты желтого тела, как правило, имеют большой диаметр (5-10 см); часто характеризуются такими осложнениями, как разрыв кисты и кровоизлияние в се стенку. Разрыв кисты большого диаметра может сопровождаться апоплексией яичника, выраженным болевым синдромом, требующим хирургического лечения. При осмотре могут выявляться положительные симп томы раздражения брюшины, признаки внутрибрюшного кровотечения или наличия жидкости в брюшной полости.
К доброкачественным опухолям яичников относят тератомы, серозные и музинозные цистаденомы, эндометриомы. Герминогенные опухоли встречаются редко. Злокачественные опухоли обычно имеют большой диаметр (более 5 см) и при УЗИ представлены солидными или неоднородными структурами. Течение злокачественных кист яичника бессимптомное за исключением перекрута кисты или очень быстрого ее роста.
Дифференциальная диагностика
Иными заболеваниями, характеризующимися болями в животе и сопровождающимися положительными симптомами раздражения брюшины, являются: острый аппендицит, перекрут придатков, воспалительные заболевания органов малого таза и внематочная беременность. Дифференциальная диагностика кист яичников проводится именно с перечисленными выше заболеваниями.
Повторный осмотр
Пациентке и ее родителям важно объяснить, что у многих подростков, достигших половозрелости, наблюдаются кисты яичников, и не всегда они свидетельствуют о патологии. Так как функциональные кисты подвергаются спонтанному регрессу в течение 4-8 недель, через этот промежуток времени подросток должен быть повторно осмотрен врачом. При подозрении на функциональную кисту яичника назначают оральные контрацептивы. В случае большого размера кисты или при выявлении признаков, свидетельствующих о нефункциональной природе образования (например, солидная структура при УЗИ), пациентку для дальнейшего наблюдения переводят к гинекологу или педиатру-хирургу.
Консультации специалистов и госпитализация
При наличии у подростка жалоб на острую боль внизу живота, болезненности придатков матки при пальпации или признаках перитонита необходима срочная консультация гинеколога. Высокоинформативным методом является УЗИ, позволяющее определить тип кисты. Большие образования могут потребовать хирургического лечения. В случае неясного диагноза проводится диагностическая лапароскопия.
Тесты для акушера на сертификат находятся здесь.
Перекрут придатков
Перекрут придатков матки — широко описанное заболевание, требующее хирургической помощи. Перекрутиться могут фаллопиева труба, яичник или оба образования одновременно. В гл. 28 рассматривается вопрос дифференциальной диагностики при абдоминальной боли. В настоящей главе рассматриваются особенности заболевания у детей и подростков. Хотя перекрут придатков в препубертатном возрасте встречается редко, его следует учитывать при дифференциальной диагностике острого живота у детей и подростков. Около 15% всех перекрутов отмечаются у детей раннего и среднего возраста, пик заболеваемости приходится на 7~ 10-летних пациентов; у части пациенток кисты и опухоли яичников отсутствуют. В данной возрастной категории из опухолей и опухолеподобных образований яичника наиболее часто встречаются функциональные кисты яичников больших размеров, герминогенные опухоли и тератомы. До настоящего времени относительно такт ки хирург ического лечения перекрута придатков единого мнения нет, в особенности если диагноз был поставлен с некоторым запозданием. Для оценки состояния придатков проводят лапароскопию, в некоторых ситуациях показана лапаротомия. До недавнего времени всем пациенткам выполняли аднексэктомию, так как считалось, что раскручивание придатков впоследствие приводит к развитию тромбоэмболических осложнений, например тромбоэмболии легочной артерии. В настоящее время к лечению данного заболевания практикуется более консервативный подход. Тромбоэмболические осложнения встречаются довольно редко, перекрученные придатки в единичных случаях содержат злокачественные новообразования. При проведении операции следует, по крайней мере, попытаться раскрутить перекрученные придатки с целью сохранения трубы и/или яичника. Противопоказанием для раскручивания являются некротические изменения придатков. При перекруте неизмененных придатков следует провести профилактику рецидива фиксацией мезосальпинкса. Для снижения мобильности маточной трубы выполняется пликация. Недостатком пликации является возможное развитие вторичных изменений трубы, приводящих к бесплодию. Если перекрученный яичник содержит доброкачественное новообразование, а яичник не некротизирован, выполняется цистэктомия.
Госпитализация и консультация специалиста При наличии объемного образования в полости малого таза и клиники перекрута придатков матки необходимо безотлагательно проконсультировать пациентку у хирурга и подготовить ее к операции. В некоторых случаях бывает достаточно сложно провеет дифференциальную диагностику между перекругом придатков и другими хирургическими заболеваниями, в частости острым аппендицитом. На помощь приходит УЗИ [37], однако наиболее точно поставить диагноз возможно с помощью компьютерной томографии или при непосредственной визуализации, т. е. при лапароскопии. В любом случае, хирург-педиатр или гинеколог должны осмотреть пациентку как можно раньше.