Связь с регрессирующим пациентом в паттерне. Эго-организация

Винникотт смоделировал некую клиническую ситуацию и связь с регрессирующим пациентом в паттерне, как «Обычная предан­ная мать» заботится о собственном младенце и ребенке. Это, по определению, накладывает определенную нагрузку на так назы­ваемый контрперенос чувствительности, а также возможности аналитика. В своей статье «Ненависть в контрпереносе» (Глава XV ниже) Винникотт подробнее рассматривает этот вопрос. Здесь я приведу только один важный отрывок:

Если у аналитика будут возникать какие-то грубые чувства, которые вменяют ему в вину, он должен иметь об этом определенное представление и знать, что с этим делать, ибо он должен терпеть эту ситуацию (то, что он оказался в таком положении). Самое главное, он не должен отрицать ненависть у себя. Ненависть, вполне оправданную в данном сеттинге, следует отсле­живать, не затрагивая пока этой темы, чтобы потом можно было дать соответствующие интерпретации.

Винникотт хорошо осознавал, что это значит - явная неблаго­дарность пациента в точке регрессии. Поэтому в контрпереносе не следует пытаться дать этому соответствующие интерпретации и следует относиться к этому не с состраданием, но с определен­ной долей ненависти. Зачастую отказ от ненависти в контрпере­носе лишь ухудшает клинические отношения, когда пациент либо начинает испытывать внезапное беспокойство, либо его только запутывают многочисленными интерпретациями, в то время как недееспособность возрастает.

Еще одну особенность качества внимания, которое требуется от аналитика к пациенту в состоянии регресса, лучше всего описать в терминах того, что Винникотт называл «первичной материнской заботой» (1956а).

«Если мать достаточно хорошо адаптируется к по­требностям ребенка, тогда всевозможные вторжения не так для него страшны. (Конечно же, здесь важны реакции на вторжения, но не сами вторжения). Мате­ринские неудачи вызывают определенные реакции на вторжение, и эти реакции мешают «происходящему» с ребенком. Подобное реагирование (излишнее) вы­зывает не фрустрацию, но угрозу уничтожения. На мой взгляд, это очень реальная примитивная тревога, всегда предшествующая любой тревоге, так или иначе связанной со смертью.

Иными словами, основой для формирования Эго будет именно «происходящее», не подверженное вли­янию вторжения. Такое «происходящее» возможно только в самом начале, и здоровая мать - на мой взгляд, это совершенно естественно - ближе к концу беремен­ности и первые несколько недель после рождения ре­бенка находится именно в таком состоянии.

Только если мать действительно обладает столь не­обходимой чувствительностью (то, о чем я говорил выше), она может себя поставить на место ребенка, таким образом удовлетворяя его потребности. Сна­чала это телесные потребности, постепенно переходя­щие в эго-потребности: так и психология возникает в процессе творческой переработки физического опыта.

Далее мы можем наблюдать определенную Эго-связь между матерью и ребенком, из которой мать посте­пенно выходит, а у ребенка, в конце концов, формиру­ется представление о матери, как о человеке. В таком случае признание матери, как человека, происходит естественно в позитивном ключе, а не так, что мать воспринимается как символ разочарования. Неспо­собность матери адаптироваться к самой ранней фазе не может привести ни к чему хорошему - лишь унич­тожению Я ребенка.

То, что мать делает хорошо, никак не восприни­мается ребенком на данном этапе. Это совершенно определенно. Ее неудачи воспринимаются не как ма­теринские неудачи, но как угрозы для его личного су­ществования.

Таким образом, оперируя данными понятиями, первоначальное формирование Эго - процесс не столь ярко выраженный.

Первичная Эго-организация связана с опытом угрозы уничтожения, что, на самом деле, не приводит к реальному уничтожению и здесь всегда есть возмож­ность спасения. Из такого опыта уверенности в спасе­нии рождается нечто, что приводит впоследствии к Эго и способности Эго справиться с фрустрацией».

В данном случае я привел цитату полностью, так как в этом про­стом примере можно увидеть все важнейшие кризисы, с которыми мы сталкиваемся в клиническом лечении пациента в точке его ре­грессии к зависимости. При этом сбои в аналитической ситуации неизменно связаны не с сопротивлением пациента, а с нашей не­способностью удовлетворить потребности пациента. Кроме того, если мы сможем представить своеобразную метафору того, как Винникотт определяет роль матери в чувствительности аналитика к потребностям пациента, в нашем распоряжении будет полезная схема руководства к действию в работе с пациентом.

Всякий раз, когда мы сталкиваемся с потребностью пациента в точке регрессии до состояния зависимости в клиническом сеттинге, от нас требуется скорее управление, но не интерпретации. В ра­боте Винникотта можно выделить три основных типа управления:

1. Качество аналитического сеттинга: спокойствие и отказ от вторжений в отношении пациента;
2. Обеспечение аналитиком того, что требуется от пациента: будь то воздержание от вторжений посредством интерпре­таций, и / или чувствительное телесное присутствие в его лице, и / или разрешение пациенту свободно перемещаться и просто быть и делать то, что он хочет;
3. Управление, которое может быть обеспечено только соци­альной и семейной средой; здесь диапазон широк: от госпи­тализации до ухода, который обеспечивают близкие (семья и друзья).

Что касается управления, то здесь важно отметить то, что речь идет вовсе не о том, чтобы потакать прихотям и желаниям паци­ента или же избегать удовлетворения его потребности в помощи, лишь успокаивая пациента.

Управление, по сути, есть адаптация к окружающей среде в кли­нической ситуации и за ее пределами; все то, чего пациент был ли­шен в процессе его развития, и без которых все, что ему остается, - просто существовать за счет реактивной эксплуатации защит­ных механизмов, а также его Ид-потенциала. Только тогда, когда управление действительно оказывается эффективным для паци­ента, интерпретации могут быть полезными. Управление и интер­претации часто неразрывно связаны между собой, поддерживая и Доказывая содействие в общем жизненном опыте пациента.

По мере того, как умения и навыки Винникотта совершенство­вались, ему уже было проще доводить регрессию до состояния зависимости в символических формах, например, в сновидениях. Очень точный пример этому он приводит в своей статье «Зависи­мость в уходе за младенцами, детьми, а также в психоаналитиче­ском сеттинге» (19636). Также он начинает понимать, что то, в чем действительно нуждается пациент, - это фазы регрессии но совсем не обязательно непрерывный регрессивный стиль жизни. Вот что он говорит об этом:

Я пришел к выводу, что пациенту необходимы та­кие фазы регрессии до состояния зависимости в пере­носе (некий опыт полной адаптации к потребностям), в действительности же это связано со способностью аналитика (матери) идентифицировать себя с пациен­том (своим ребенком). В подобном опыте можно уви­деть значительное слияние с аналитиком (матерью), что дает пациенту возможность жить и выстраивать отношения, не прибегая к проективным и интросктивным идентифицирующим механизмам. Затем на­ступает болезненный процесс отделения объекта от субъекта. Таким образом, аналитик становится от­дельной фигурой, за пределами всемогущего контро­ля пациента. Если аналитик успешно справляется с подобной деструктивностью, связанной с такого рода изменениями, это позволяет родиться чему-то ново­му, а именно: использование пациентом аналитика и начало новых отношений, основанных на кросс-и- дентификациях. Теперь пациент может представить себя на месте аналитика, и (в то же время) это вполне возможно и неплохо для аналитика в том числе: пред­ставить себя на месте клиента в той точке, где он себя ощущает наиболее устойчиво.