Влагалищное кровотечение

Влагалищное кровотечение у пациентки в препубертатном периоде всегда является патологическим симптомом. Исклю­чением являются только кровяные выделения у детей 3-4 не­дель жизни (см. выше). Возможные причины влагалищного кровотечения представлены в табл. 24-2. Кровяные выделе­ния в пременархе преимущественно вызваны вульвовагинитом (особенно если этиологическим фактором являются стрептококки группы А), расчесами или наличи­ем инородного тела. Частота обширных травм или грубой па­тологии невелика.

Анамнез и физикальный осмотр При сборе анамнеза уточняют возможные причины, которые могли вызвать кровотечение, наличие рецидивов, сопутству­ющие симптомы, например боль. Высокий рост, большая мас­са тела, другие признаки акселерации могут свидетельствовать о преждевременном половом развитии. Также при сборе анам­неза уточняют наличие травм, насильственных действий по отношению к пациентке, возможности наличия инородного тела во влагалище, заболеваний крови, других сопутствующих заболеваний. Осмотр по органам и системам проводится так же, как при любых выделениях из половых путей, особенно обращается внимание на наличие признаков преждевремен­ного полового развития или травм.

Дифференциальная диагностика

Алгоритм обследования пациентки в пременархе, предъявля­ющей жалобы на кровяные выделения из патовых путей, по­казан на рис. 24-3. В первую очередь исключают наиболее ча­стые причины: преждевременное половое развитие и травму половых органов.

Обильные пли кровяные, частое неприятным запахом, выде­ления пл половых путей являются симптомами наличия ино­родного тела во влагалище, диагноз может быть поставлен в амбулаторных условиях. В подобных случаях довольно часто возникает необходимость в наркозе: для проведения об­следования и удаления инородного тела.

Если инородное тело визуализируется, в условиях отде­ления неотложной помощи проводится попытка его удале­ния, балетную бумагу удаляют смоченным тампоном или путем обильного промывания влагалища. Для промывания влагалища вводится резиновый катетер маленького диамет­ра. и через него влагалище орошается теплым физиологи­ческим раствором.

Остроконечные кондиломы

Остроконечные кондиломы (генитальные бородавки) в дет­ском возрасте вызываются вирусом папилломы человека (ти­пами 6 и 11). Данные литературы, касающиеся ограничения возраста, когда возможно заражение, существенно разнятся. Однако в анам­незе более 50% пациенток с ними и анальными бо­родавками имеется сексуальное насилие. Исходя из этого, любую пациентку с остроконечными кондиломами, вне зави­симости от возраста, необходимо обследовать на предмет вы­явления признаков развратных действий. Диагноз устанавливается на основе данных осмотра. Нанесение 3-5%го раство­ра уксусной кислоты на пораженные участки приводит к поя­влению характерных белесоватых бляшек. Дифференциаль­ную диагностику проводите широкими кондиломами (сифи­лис). опухолями промежности, пролапсом уретры и контаги­озным моллюском.

Обычно лечение генитальных кондилом ведется под нар­козом с помощью лазера. В редких случаях, при единич­ных кондиломах, v контактною подростка возможно местное лечение в амбулаторных условиях трнхлорацетиловой кисло- юн. Лечение неэффективно в 29-50% случаев. От ис­пользования подофиллина следует воздержаться в данной воз­растной группе.

Склероатрофический лишай

Склероатрофический лишай — заболевание кожи с неизвест­ной этиологией. Симптомами могут быть зуд, раздражение ко­жи, дизурия, в некоторых случаях — кровяные выделения из влагалища. Кожа атрофичная, пергаментная, с беловато-кре­мовыми плоскими папулами, которые могут сливаться в бляш­ки, изъязвляться, воспаляться и кровоточить (рис. 24-4). По­ражаться может кожа промежности, вокруг ануса. Зуд ко­жи приводит к появлению расчесов, из-за чего возникает вто­ричное инфицирование и изъязвление (рис. 24-5). Диффе­ренциальный диагноз проводится с вагинитом, энтеробиозом, последствиями сексуального насилия и витилиго.

Лечение склероатрофического лишая заключается в на­значении глюкокортикоидов местно и рекомендации соблю­дения правил личной гигиены (см. выше). При тяжелой степе­ни поражения местно назначают клобетазол пропионат 0,05% в виде мази на короткий период (2-4 недели), затем перехо­дят на мазь триамцинолон 0,1% (в течение 4 недель). За­болевание склонно к рецидивам, причем факторы, способст­вующие рецидивированию, неизвестны. Вторичное инфици­рование, наличие экскориаций является показанием к назна­чению ан тибиотиков. По данным некоторых авторов, в под­ростковом возрасте заболевание может спонтанно регресси­ровать.

Пролапс уретры (выпадение слизистой мочеиспускательного канала)

Под пролапсом уретры понимают выворот дистального отде­ла слизистой оболочки мочеиспускательного канала в облас­ти наружного отверстия. Заболевание встречается преимуще­ственно среди афро-американцев. Симптомами являются кро­вяные выделения, не сопровождающиеся болевым синдромом, дизурия, боль в области промежности при покашливании, натуживанни, вытирании промежности. Иногда этому сопутству­ет ишурия. Слизистая уретры визуализируется в виде розова­то-синюшного тонкостенного кольцеобразного образования (в виде пончика), в центре которого находится устье уретры (рис. 24-6). Для подтверждения диагноза проводят катете­ризацию мочевого пузыря катетером маленького диаметра. При большом пролапсе (2-3 см) визуализация преддверия влагали­ща может быть затруднена. Возможны вторичные изменения слизистой: полиповидное разрастание тканей, неопластиче­ская трансформация. Вторичные изменения возникают на фо­не воспалительных и некротических процессов, отека.

Проводится дифференциальный диагноз с полипом уре­тры, папилломатозом, карбункулом, уретроцеле, кондилома­ми, ботриоидной саркомой (рабдомиосаркомой) и периуретральным абсцессом. Лечение консервативное: рекомендованы сидячие ванночки, местно — мази с эстрогенами (ежедневно в течение 2 недель), в случае вторичного инфицирования — антибиотикотерапия. Вправление слизистой проводить не ре­комендуется. При большой поверхности некроза выполняет­ся иссечение некротических участков. Через 1-2 недели пациентка должна прийти к врачу на повторный осмотр. При отсутствии эффекта или при ухудшении симптомов — через несколько дней.

Прочие заболевания

Опухоли вульвы и влагалища в целом у детей и подростков встречаются редко. Наиболее часто встречающимся новооб­разованием является ботриоидная саркома, или эмбриональная рабдомиосаркома.

Рис. 24-4. Склероатрофический лишай в области половых губ у 8-летней девочки. Кожа напоминает пергамент.

Рис. 24-5. Та же пациентка, что на рис. 24-4. При тракциях половых губ видны изъязвления слизистой.

Это редкое заболевание возникает пре­имущественно у детей младшего возраста: поражаются влага­лище, матка, мочевой пузырь или уретра. Симптомами явля­ются выделения из половых путей, кровотечение, боль в жи­воте; появляется объемное образование, в проекции вышепе­речисленных органов, иногда визуализируется округлое обра­зование. Около 90% пациенток заболевают в возрасте до 5 лет. Ботриоидная саркома характеризуется быстрым ростом, про­гноз неблагоприятный. Лечение комбинированное (хирурги­ческое, химио- и лучевая терапия) . При ранней диагности­ке и агрессивной тактике лечения прогноз относительно бла­гоприятный.

Тонкостенное, гиперемированное образование в виде кольца вокруг наружного отверстия уретры.

Повторное посещение врача

На повторный осмотр большинству пациенток, болеющих ва­гинитом, необходимо прийти только при отсутствии эффек­та от назначенного лечения или рецидивах заболевания. Пациентке или ее родителям следует сказать, чтобы в подобных случаях они обращались непосредственно к педиатру. О ре­бенке, перенесшем сексуальное насилие или у которого выяв­лена инфекция, передающаяся половым путем, необходимо сообщить в соответствующие органы власти (в США — Служ­ба по защите детей, Child protective services). При повторном осмотре необходимо повторить забор отделяемого для бакте­риологического исследования (см. гл. 25). Повторные обсле­дования пациентки также должен проводить участковый пе­диатр. Пациентки с травмами половых органов повторно ос­матриваются педиатром через 1 неделю. При хронических за­болеваниях (склероатрофический лишай, агглютинация по­ловых губ, пролапс уретры) рекомендуется посетить педиатра через 1 -2 недели.

Показания к госпитализации

Лечение большинства пациенток, предъявляющих жалобы на выделения из половых путей или кровотечение, прохо­дит в амбулаторных условиях. В случае массивного кровоте­чения, невозможности установить его источник, необходи­мо проведение обследования ребенка под наркозом совме­стно с детским хирургом, гинекологом или урологом. В ред­ких случаях дискомфорт в области наружных половых ор­ганов выражен настолько сильно (например, при тяжелом течение склероатрофического лишая), что полноценный ги­некологический осмотр провести невозможно. В зависимо­сти от возраста пациентки осмотр, забор материала для био­псийного исследования, лечение проводятся под наркозом.