Влагалищное кровотечение

Патофизиология

Наиболее часто нарушения цикла протека­ют но типу дисфункциональных маточных кровотечений. Под этим термином подразумеваются обильные, пролонги­рованные менструации или межменструальпые кровяные выделения без органической патологии. Нормальный менструальный цикл имеет и среднем длительность 28 дней (±6 дней), кровяные выделения длятся 4 дня (± 2-3 дня). Кровопотеря и среднем - 30 мл на один цикл, максимально — 80 мл. Дисфункциональные маточные кровотечения встреча­ются у 10-15% всех гинекологических больных, заболева­ние более характерно для подросткового периода. Основ­ной причиной ювенильных дисфункциональных маточных кровотечений является недостаточная зрелость гипоталамо- гипофизарно-яичникоиой системы, которая максимально выражена в первые 18 месяцев после менархе. В среднем в США возраст менархе составляет 12,8 лет, нормализация менструального цикла может происходить в течение 5 лет.

Для того, чтобы произошла овуляция, необходим доста­точный уровень синтеза эстрадиола, который стимулирует рост фолликула и пролиферацию эндометрия. После овуля­ции увеличивается синтез прогестерона, который обеспечи­вает секреторные изменения эндометрия. Кровопотеря при менструации зависит также от состояния свертывающей сис­темы крови. При ановуляторных циклах нарушается синтез прогестерона и наблюдается относительная гиперэстрогения, что, в свою очередь, вызывает спонтанное отторжение утол­щенного эндометрии, сопровождающееся ациклическим кро­вотечениям. В конечном счете, повышенный уровень эстрогена  отрицательно влияет на систему.

Дифференциальная диагностика

Подходы к дифференциальной диагностике маточных крово­течений представлены в табл, 24. Причиной кровотечения у подростков наиболее часто является ановуляция. При впер­вые возникшей тяжелой кровопотере (требующей перелива­ния компонентов крови) следует заподозрить патологию свер­тывающей системы крови, частотность и болезнь Виллебранда и идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру. Первич­ные нарушения гемостаза выявляются у 19% пациенток, обра­щающихся с жалобами па кровотечение из половых путей. У 10,25% подростков с меноррагией и вторичной анемией вы­являются коагуляционные нарушения. Среди пациенток с вы­раженным кровотечением при менархе у 50% выявлены нару­шения гемостаза.

Таблица 24-3. Дифференциальная диагностика кровяных выделений из половых путей у подростков

Осложнения беременности

• Аборт
• Внематочная беременность
• Трофобластическая болезнь

Доброкачественные и злокачественные опухоли половых органов

• Полип цервикального канала
• Аденоз влагалища
• Карцинома влагалища
• Рак шейки матки
• Гранулезо-клеточная опухоль
• Эндометриоз
• Лейомиома

Инфекционные заболевания

• Кольпит
• Цервицит
• Инородное тело во влагалище
• Внутриматочный контрацептив
• Сальпингоофорит

Эндокринопатии

• Поликистоз яичников
• Гиперпролактинемия
• Гипотиреоз
• Гипертиреоз

Прием лекарственных препаратов (в том числе гормональных средств)

Травма

• Патология свертывающей системы крови
• Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
• Болезнь Виллебранда
• Талассемия

Хронические системные заболевания

• Цирроз печени
• Хроническая почечная недостаточность

Анамнез

При сборе анамнеза важно выяснить вопросы, касающиеся ха­рактера менструального цикла; возраст менархе, регулярность и длительность цикла, объем кровопотери. Также уточняют, использует ли пациентка тампоны, применяет ли спринцева­ние с целью контрацепции, принимает ли какие-либо лекар­ственные препараты. Выясняют, не страдала ли пациентка ра­нее заболеваниями эндокринной системы. При опросе, каса­ющемся половой функции, необходимо убедить пациентку, что полученная информация будет сохранена в тайне. Край­не желательно выяснить, живет ли пациентка половой жизнью, сколько у нее было партнеров, особенности половой жизни, наличие диспареунии. Анамнез собирают в конфиденциаль­ной обстановке, без присутствия родителей. В некоторых слу­чаях сбор анамнеза затруднен, особенно при выраженном кро­вотечении и беспокойстве пациентки. Тем не менее данные анамнеза имеют высокую диагностическую ценность, и пото­му для получения информации необходимо приложить мак­симум усилий.

Физикальный осмотр

Перед проведением первого в жизни подростка осмотра необходимо рассказать, как и какими методами он будет производиться. При общем осмотре по системам опреде­ляется стадия полового созревания по Таннеру (см. гл. 23, рис. 23-5). При осмотре половых органов необходимо от­метить наличие признаков воспаления, расчетов, травм, оценить выделения из половых путей. После этого акку­ратно разводят половые губы и исследуют девственную плеву и преддверие влагалища (различные конфигурации девственной плевы описаны в гл. 23). Возможность осмо­треть влагалище зависит от размера отверстия девствен­ной плевы. При осмотре половых органов можно опреде­лить, живет ли пациентка половой жизнью, использует ли тампоны во время менструации, а также другую важную информацию. Для бактериологического исследования и нативного мазка у подростков, не живущих половой жиз­нью, с помощью влажного тампона забирается отделяемое из влагалища. Если пациентка использует тампоны, возмо­жен забор мазка, осмотр влагалища и шейки матки в зер­калах Хаффмана (оно узкое и длинное, в то время как обыч­ное педиатрическое зеркало узкое и короткое). При осмо­тре шейки матки оценивается тяжесть кровотечения. Всем пациенткам, живущим половой жизнью, необходимо про­вести исследование на хламидии и гонококки; при возмож­ности исследуют мазок, окрашенный по Папаниколау (ес­ли данное исследование не проводилось в течение послед­него года). При влагалищном или ректоабдоминальном би­мануальном исследовании определяют болезненность мат­ки или придатков, наличие объемных образований в по­лости малого таза.

Инструментальные и лабораторные методы исследования

Первоначально в отделении неотложной помощи выпол­няют клинический анализ крови (включая число тромбо­цитов) и, вне зависимости от анамнеза, тест на беремен­ность. При снижении гемоглобина ниже 100 г/л или вы­раженном кровотечении проводят исследование гемоста­за: протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, время кровотечения. При по­дозрении на патологию эндокринной системы — гормо­нальный профиль (да. пролактин, андрогены). Также не­обходимо выполнить скрининговые исследования на ин­фекции. передающиеся половым путем. При невозможно­сти проведения гинекологического исследования или по­дозрении на органическую патологию проводят УЗИ ма­лого таза.

Лечение

Лечение меноррагии возможно только после исключения ор­ганической патологии. Необходимо, во-первых, остановить кровотечение, во-вторых, восполнить дефицит железа и вос­становить менструальный цикл. Последнее достигается назна­чением эстрогенов и/или прогестерона. На рис. 24-7 предста­влен алгоритм лечения дисфункциональных маточных крово­течений.

Регуляция менструального цикла осуществляется с помо­щью оральных контрацептивов. Наиболее часто используют­ся препараты, содержащие 35 мкг этинил-эстрадиола и ка­кой-либо прогестин. При длительных кровотечениях (ино­гда пациентки обращаются через несколько недель от нача­ла выделений) эндометрий становится атрофичным и тон­ким, что возможно выявить при УЗИ. Если толщина эндомет­рия составляет 1-2 мм, пациентке необходимо назначить эс­трогены в более высоких дозах. Эстрогены назначаются в ви­де оральных контрацептивов или используются конъюгиро­ванные эстрогены (Премарин® (Premarin®) 2,5 мг в течение 7 дней). С целью остановки кровотечения можно использо­вать оральные контрацептивы с постепенным снижением до­зы: в течение первых трех дней — 1 таблетка 4 раза в день, затем в течение трех дней по 1 таблетке 3 раза, следующие три дня — по 1 таблетке 2 раза, затем — по 1 таблетке 1 раз в сутки. Всего по такой схеме пациентка должна пропить 2 упаковки оральных контрацептивов. При необходимости вме­сте с эстрогенами в высоких дозах назначают противорвотные средства. В случае когда наблюдаются нестабильные по­казатели гемодинамики и кровотечение обильное, показана госпитализация. Назначают Премарин® 25 мг каждые 4-6 ч внутривенно в течение 24 ч.

При признаках анемии пациентке назначают препараты железа. Выскабливание матки показано только в случае неэф­фективности гормонального гемостаза и крайне редко выпол­няется у подростков.

Повторный осмотр

Пациентки подросткового возраста с дисфункциональными маточными кровотечениями должны в течение длительно­го времени находиться под наблюдением специалиста. Та­ким врачом может быть гинеколог, педиатр, семейный или подростковый врач. У большинства пациенток через 1-2 го­да после менархе нормальный менструальный цикл восста­навливается спонтанно. Особенно тщательно необходимо вести пациенток с длительными кровяными выделениями, железодефицитной анемией и нерегулярным менструаль­ным циклом.

Показания к госпитализации

В случае необходимости переливания компонентов крови, вну­тривенного введения эстрогенов пациентку госпитализируют в гинекологическое или педиатрическое отделение для даль­нейшего наблюдения и лечения.

Рис. 24-7. Алгоритм лечения дисфункциональных маточных кровотечений у небеременных подростков.