Основные положения
- У девочек в пременархе выделения из половых путей, длящиеся более 1 месяца, как правило, вызваны неспецифической флорой. Грибковая флора встречается редко, в основном после приема антибиотиков.
- Кровяные выделения из влагалища у пациентки в пременархе всегда являются признаком патологического процесса. Необходимо провести тщательное и всестороннее обследование для выявления источника кровотечения.
- При разговоре с подростком крайне важно выяснить сексуальный /половой анамнез. Приблизительно у половины (50%) подростков менархе сопровождается кровотечением.
- При перекруте яичников и своевременной постановке этого диагноза оварэктомия выполняется не всегда.
- Отрицательный экспресс-анализ мочи (выполненный с помощью тест-полосок) не является доказательством того, что воспалительные заболевания мочевых путей отсутствуют.
В практике врача отделения неотложной помощи заболевания мочеполовых органов встречаются часто. Диагностика в подобных случаях затруднена, так как симптомы зависят от возраста пациентки. Различные урологические и гинекологические заболевания имеют одинаковую симптоматику; что значительно затрудняет дифференциальную диагностику.
Достаточно часто при обследовании у пациентки приходится выяснять вопросы, относящиеся к личной жизни. Надо попытаться завоевать доверие самой пациентки и членов ее семьи. Возможно, подростку или ребенку до этого не доводилось бывать на приеме у гинеколога, поэтому ситуация может причинять как физический, так и моральный дискомфорт. В настоящей главе рассматриваются наиболее частые причины обращения детей и подростков в отделение неотложной помощи. Некоторые патологические процессы протекают в этой возрастной группе так же, как у взрослых, по этой причине подробно на них останавливаться здесь нет смысла.
Физиология мочеполовой системы
Физиология половой системы препубертатного периода значительно отличается от репродуктивного возраста. Сразу после рождения слизистая влагалища тонкая, подвержена воздействию материнских эстрогенов. Через несколько дней после рождения уровень эстрогенов падает, слизистая влагалища претерпевает значительные изменения: она становится гладкой и атрофичной. Значение pH влагалища составляет 6,5-7,5. У здоровой девочки в препубертатном возрасте никаких выделений из половых путей, в том числе кровяных, быть не должно. Из этого правила существуют исключения: в двух возрастных периодах возможны светлые слизистые выделения в незначительных количествах. Это ранний неонатальный период, когда выделения из половых путей обусловлены циркулирующими в крови материнскими эстрогенами. После снижения их уровня выделения исчезают. Одновременно (опять в связи со снижением концентрации эстрогенов) на 3-4-й неделе жизни возможно появление незначительный мажущих кровяных выделений (эффект последействия). Типичной клинической картиной, свидетельствующей о нормальном течение препубертатного периода, является атрофичная слизистая влагалища. После того как яичники начнут секретировать гормоны, появляются нормальные, физиологические выделения, характерные для всех женщин репродуктивного возраста. Эти выделения белого или слегка желтоватого цвета не имеют запаха, не вызывают раздражения слизистой влагалища и кожи промежности.
Дифференциальная диагностика наиболее часто встречаются вульвовагиниты, вызванные неспецифической флорой. В случаях специфического вагинита этиологическим фактором могут быть энтеропатогенные микроорганизмы, бактерии, вызывающие воспалительные заболевания дыхательной системы, возбудители из группы заболеваний, передающихся половым путем. Shigella и Yersinia могут быть причиной сукровичных выделений из половых путей, иногда сопровождающихся диареей. Кандидоз редко встречается у девочек препубертатного возраста, заподозрить его позволяет анамнез: прием в недавнем времени антибиотиков, сопутствующий сахарный диабет. При подозрении на инфицирование Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis диагноз подтверждается культуральным исследованием отделяемого из половых путей. При получении положительного результата необходимо оповестить местные органы здравоохранения (согласно местному законодательству). Инфицирование может произойти в родах, в случае, если была инфицирована мать, но клинические признаки редко сохраняются более 12-24 месяцев. Генитальный герпес у детей вызывается парусом простого герпеса, подтипами 1 и 2. Клиническая картина мело отличается от таковой у взрослых: патогномоничным симптомом является наличие болезненных везикул, язвочек. Инкубационный период длится от 2 до 20 дней. При инфицировании возможна паховаялимфадснопатия, лихорадка, общее недомогание, головные боли, дизурия. Показано, что вирус может персиетмровать в воде или на поверхностях. однако наибольшую роль играет передача половым путем. У ребенка с диагнозом генитального герпеса необходимо провести тщательный осмотр ротоглотки, кистей. Диагностика язвенных поражений кожи и слизистой половых органов проводится между ветряной оспой, опоясывающим лишаем, дерматитом, травмой и каидпдозом. При трихомониаз наблюдается пенистые желто-зеленые выделения. У девочек в препубертатном возрасте при низком уровне эстрогена в крови трихомоииаз встречается редко. Приблизительно 5% девочек инфицируются от матерей, страдающих трихомониазом, в иер11маталы1ом периоде. Если симптомы трихомониаз проявляются в более позднем возрасте, го следует заподозрить, что ребенок подвергался сексуальному насилию. В подобных случаях необходимо провести тщательный осмотр Характерным симптомом бактериального вагиноза являются водянистые сероватые выделения из влагалища с запахом рыбы. Бактериальный вагиноз вызывается несколькими микроорганизмами, включая Clcirdueivlla vaginalis, Mobil uncus и различные виды Haclcroidcs. В настоящее время мет данных о том, как часто наличие бактериального вагиноза является симптомом перенесенного сексуального насилия. Бактериальный вагиноз встречается у девочек, которые не предъявляют каких-либо жалоб. Заболевание выявляется у 25% жертв сексуального насилия. Дня сравнения, частота встречаемости в общей популяции (т. е. у девочек, которые не были жертвами насилия) составляет 4% .
Лабораторные анализы
При гнойных выделениях из половых путей или если выделения наблюдаются в течение длительного времени, проводят исследование нативного мазка, мазка, окрашенного но Граму, посев на универсальные и селективные среды. При подозрении на сексуальное насилие проводят посев отделяемого на N. gonorrboeae с использованием модифицированной среды Тайера-Мартина (Thayer-Martin) и хламидии. Отдельно проводится ряд вирусологических исследований при подозрении на инфицирование вирусом генитального герпеса. Причиной ложноположительных результатов Moiyr стать перекрестные реакции с вирусом ветряной оспы. Ложноотрицательные результаты встречаются при несоблюдении правил забора материала: если забор осуществляется с участков, содержащих в больших количествах слущенныЙ эпителий (например, при повторных высыпаниях). Жалобы на зуд в области анального отверстия являются показанием для исследования на энтеробиоз.
Лечение
Первоочередной мерой при месисцифическом вагините является разъяснение родителям пациентки необходимости соблюдения правил личной гигиены. Родителям необходимо следить, чтобы девочка вытирала промежность после дефекации спереди назад, не использовала ароматизирован нос мыло, носила хлопчатобумажное белье, не носила обтягивающую одежду, мочилась с разведенными коленями. Для лечения неспецнфичсского персиетмрующего вульвовагинита назначают антибиотики широкого спектра на 14 дней (например, амоксициллин или цефалексин). В случае неэффективности антибактериальных препаратов рекомендуется применять местно эстроген-содержащий крем. В случаях когда вульвовагинит вызван шигеллами или иерсиниями, препаратом выбора является триметоприм-сульфаметоксазол, 8 мг/40 мг/кг в день per os, разделенные на несколько приемов, в течение 7 дней.
При кандидозе лечение проводится местно нистатином, миконазолом или клотрммазолом (в виде крема). Из препаратов системного действия возможно применение флуконазола (per os). Гонорея обычно лечится цефтриаксоном 125 мг внутримышечно. Детям старше 8 лет добавляют доксицпклин 100 мг дважды в день в течение 7 дней перорально или азитромицин 1 г. Детям младшего возраста (вес менее 45 кг) при хламидиозе, вызванном С. trachomatis, назначают эритромицин в дозировке 50 мг/кг в сутки в течение 10 дней. Детям старше 8 лет или тем, чей вес превышает 45 кг, рекомендован азиромицин per os 1 г однократно. Лечение генитального герпеса у детей должно проводиться строго индивидуально. Ацикловир противопоказан детям младше двух лет. При развитии бактериальной суперинфекции на фоне герпетического поражения проводится антибактериальная терапия. Антибиотики выбираются с учетом того, что наиболее часто суперинфекция вызывается стрептококками и стафилококками. При лечении трихомониаза используется метронидазол 15 мг/кг в сутки, разделенные на несколько приемов, в течение 7 дней. Метронидазол в тех же дозах используется для лечения бактериального вагиноза.