Особые случаи

При необъяснимом отказе от проведения обследования следует также предположить, что ребенок ранее подвергался сексуальному насилию. Напрямую или косвенно жалобы могут быть связаны с прошлым и , необходимо принять во внимание, что насилие могло произойти ранее и не являться основной причиной данною визита к врачу. Даже ес­ли человек подвергся насилию очень давно, он будет крайне напуган предстоящим обследованием. Дети далеко не всегда готовы рассказать о том, что подверглись насилию, особенно незнакомому человеку. Поэтому, даже если пациентка отрица­ет насильственные действия по отношению к себе, не стоит окончательно принимать это как истину.

Если врач не в состоянии преодолеть чувство страха пациентки перед предстоящим исследованием, следует обратить я за помощью к членам семьи. Пациентку оставляют с родст­венником в палате наедине. Родители помогают подростку по­нять сложившуюся ситуацию. Маленьким детям можно нагляд­но (с помощью рисунков, плакатов) показать, что их ожидает в ходе обследования у врача. Обычно подростки и дети сред­него школьного возраста более закрепощены, чем дети младшею возраста, им необходимо сказать, что осмотр будет проводить­ся в конфиденциальной обстановке.

Также необходимо уточнить, что ни в каком случае ребен­ка не будут осматривать принудительно, без его на то согласия, и что врач уважает право ребенка на самостоятельный выбор. В случае когда ребенок сопротивляется, из-за сокращения мышц промежности осмотр является малоинформативным. У таких пациентов осмотр следует проводить на фоне седации.

Обследование при подозрении на сексуальное насилие

Вопросы, касающиеся обследования ребенка, подвергшегося на­силию, более подробно обсуждаются в гл. 25.1 В целом детей ос­матривают также, как и в остальных случаях (см. выше). Неко­торые дети чрезвычайно боятся осмотра, другие (в основном ма­ленькие дети), наоборот, легко соглашаются и не испытывают чувства страха. Если ребенок подвергся насилию какое-то вре­мя назад, следует отложить обследование до приезда специаль­ной группы врачей или перевести пациентку в стационар. Нао­борот, если насилие было совершено не более чем 72 ч назад, необходимо осмотреть пациентку немедленно и организовать проведение судебной экспертизы (для этого используется спе­циальный набор инструментов). Проведение экспертизы явля­ется травмой для ребенка, на нее негативно реагируют род пле­ли потерпевшей, это является тяжелой эмоциональной нагруз­кой для врача.

Медицинская экспертиза занимает много времени, и от врача требуется тщательное и правильное заполнение доку­ментации с соблюдением всей процедуры экспертизы. Следу­ет помнить, что документы будут использоваться в суде в ка­честве доказательства. Полностью осматривается тело потер­певшей, делаются фотографии. Из-под ногтей собирают мате­риал для исследования, расчесывают волосы на лобке, забира­ют' образцы волос. Все мазки забираются в двух экземплярах.

Из бактериологических исследований проводится посев отде­ляемого. ДНК-диагностика, иммунофлуоресцентный анализ, т. с. пекулмуральные методы при данной медицинской экс­пертизе не используются. Одновременно проводятся скринин­говые анализы на сифилис, ВИЧ, гепатит В. Необходимо про­вести экстренную контрацепцию (см. гл. 33).

Использование седативных средств в некоторых случаях гинекологический осмотр проводят на фоне седативных средств: если в процессе исследования па­циентка ощущает боль и/или значительный дискомфорт, для уменьшения психологической нагрузки или в том случае, ко­гда без седации обследование вообще не может проводиться. Обычно седативные препараты используются при обсле­довании маленьких детей, а также детей, отстающих в разви­тии (например, тех, которые не могут понять, что именно со­бирается сделать врач), или когда необходимо провести ка­кую-либо болезненную процедуру. В данном разделе будет об­суждаться вопрос, касающийся применения седативных пре­паратов. В случаях, когда седация по тем или иным причинам не может быть проведена или необходимо выполнить боль­шой объем вмешательства, применяется наркоз.

Вопрос безопасности препаратов освещен в руководстве но проведению седации, изданном Американской академией педиатрии (American Academy of Pediatrics). Дозировка всех препаратов, назначаемых детям, рассчитывается исходя из мас­сы тела пациента. Следует опасаться передозировки (табл. 23-2). Необходимо наличие реанимационною набора, а врач должен обладать навыками проведения реанимационных про­цедур у детей. С целью профилактики осложнений со сторо­ны дыхательной системы при проведении седации необходим мониторинг за витальными показателями, включая сатурацию кислорода. Пациентам, имеющим в анамнезе сердечно-сосу­дистые заболевания, проводится ЭКГ в непрерывном режиме.

Выбор седативного препарата зависит от вида и длитель­ности обследования. Возраст пациентки в большей степени влияет на метод введения препарата, чем на выбор самого пре­парата. Фентанил — наркотический препарат, широко исполь­зуемый в поликлинической практике и отделениях неотлож­ной помощи. Ом характеризуется быстрым развитием эффе­кта, коротким действием и выраженными анальгетическим и седативным эффектами. Это делает его незаменимым при не­продолжительных, но болезненных вмешательствах. Корот­кое время полувыведения и активность позволяют титровать препарат, подбирая тем самым необходимый эффект. Обыч­но вводи тся парентерально, существует лекарственная форма в виде леденца (Фентанил Оралет®, Fentanvl Oralet®) [6]. Рес­пираторная депрессия, возникающая при применении фентанила, является дозозависимой, чаще возникает при совмест­ном применении фентанила с другими препаратами, угнета­ющими дыхание. При угнетении дыхания применяется нало- ксон. Среди других побочных эффектов фентанила следует отметить кожный зуд, тошноту, рвоту. Редко встречаются ана­филаксия и ригидность мышц грудной клетки, что затрудня­ет проведение вентиляции. Фентанил не вызывает гипотензии или угнетения функций сердечно-сосудистой системы.

Таблица 23-2. Препараты, используемые для седации в условиях отделения неотложной помощи

Мидазолам — короткодействующий препарат бензодиа- зепинового ряда. Обладает седативным, анксиолитическим, амнестическим и релаксирующим действием. Анальгетическо­го эффекта не имеет. Характеризуется быстрым развитием эф­фекта и коротким действием. Мидазолам используется при не­продолжительных, умеренно болезненных процедурах. Спо­собы введения различны: внутривенно, внутримышечно, ректально, интраназально; детям наиболее часто назначается перорально. Время начала действия зависит от способа введе­ния и составляет 5-15 мин. Наиболее частым побочным эф­фектом является угнетение дыхания (дозозависимо). Респира­торная депрессия купируется флумазенилом, хотя этот препа­рат официально не одобрен для применения у детей.

Кетамин — препарат, обладающий диссоциативными свой­ствами. Для него характерны седативный, анальгезирующий и амнестический эффекты. Применяется при различных диагно­стических и лечебных процедурах. Обладает коротким дейст­вием, вводится различными методами, однако наиболее часто используются внутривенно и внутримышечно. При внутривен­ном введении действие препарата развивается почти мгновен­но, при внутримышечном — через 5-10 минут, при назначе­нии per os — несколько дольше. Диссоциативный эффект пре­парата может стать причиной развития состояния, напомина­ющего транс. Ребенок лежит, широко раскрыв глаза, как будто что-то наблюдая. Время действия составляет 15-20 мин. По­бочные действия кетамина включают непроизвольные движе­ния глаз, двигательную активность, задержку дыхания во вре­мя индукции. Кетамин усиливает саливацию, поэтому одновре­менно (в том же шприце) вводят атропин или гликопирролат. В отсроченном периоде у подростков встречается дисфория и страшные сны. У маленьких детей подобное побочное дейст­вие не развивается почти никогда. Профилактика и лечение за­ключаются в назначении беизодиазепинов. Рекомендовано со­вместное назначение кетамина с мидазоламом. Данная комби­нация особенно хорошо зарекомендовала себя при использо­вании у детей младшего школьного возраста и подростков. При применении кетамина встречается редкое осложнение — ла- рингоспазм. Препарат не оказывает угнетающего эффекта на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.

В условиях отделения неотложной помощи возможно при­менение некоторых других седативных препаратов. Глубокую седацию обеспечивают короткодействующие барбитураты, но они не обладают обезболивающим эффектом. Обычно вводят­ся внутривенно или внутримышечно, метогекситал может также назначаться ректально. При применении барбитуратов развивается дозозависимое угнетение дыхания и сердечно-со­судистой системы. Широкое использование препаратов этой группы ограничивает маленькая продолжительность действия и развитие побочных эффектов. Закись азота обеспечивает хо­рошую анальгезию, побочное действие развито слабо. Одна­ко во многих отделениях неотложной помощи этот препарат недоступен. Некоторые ранее широко применявшиеся седа­тивные препараты в настоящее время противопоказаны. На­пример, хлорал гидрат и «коктейль» меперидин-прометазин- хлорпромазин ранее широко применялись у детей в качестве седативных средств. В настоящее время из-за плохой управля­емости действия этих препаратов, длительной седативной ак­тивности и побочных эффектов их используют крайне редко.