Психические расстройства беременности и послеродового периода

Основные положения

• Депрессивное настроение и тревога — типичные состояния беременности, частота которых в по­слеродовом периоде возрастает.
• Медикаментозное лечение средневыраженных и тяжелых симптомов тревоги и депрессии нельзя от­кладывать в связи с беременностью и лактацией.
• Мании и психоз у матери представляют опасность как для плода, так и для новорожденного, лече­ние этих состояний во время беременности и ла­ктации сложнее, чем обычно.
• Реакция тяжелого горя сопровождает потерю бе­ременности на любом сроке ее развития и может спровоцировать появление психиатрической сим­птоматики, требующей лечения.
• Злоупотребления различными веществами во время беременности могут оказывать длитель­ное влияние на поведение и неврологические проявления у новорожденных и детей.

Эта глава посвящена обзору психиатрических расстройств, ко­торые могут обостриться в связи с беременностью либо при­вести к осложнениям во время нее. Многие психиатрические препараты оказывают влияние на плод. Важно понимать суть расстройств, выбор терапии во время беременности, и при­знаки заболевания, требующие обращения к психиатру.

В медицинской литературе период беременности женщи­ны часто характеризуют как эмоционально спокойное время, подчеркивая потенциальное удовлетворение женщины. В ре­зультате — психиатрические осложнения, связанные с бере­менностью и послеродовым периодом, находятся в числе наи­более запоздало диагностируемых в современном акушерст­ве. Распознавание и лечение психиатрических болезней жиз­ненно важны для полноценного ведения беременности и по­слеродового периода.

Аффективные расстройства настроения

Словом депрессия можно описать широкий спектр состояний как беременной, так и небеременной женщины. Депрессивное настроение может быть отражением нормальной реакции на потерю или тяжелую утрату. Оно может возникнуть в ответ на неприятные житейские ситуации, которые пациентке не под­контрольны; может также отражать большое депрессивное рас­стройство — состояние серьезное, но излечимое. Таким обра­зом дифференциальный диагноз весьма важен для соответст­вующей тактики ведения и пациентки.

Большие депрессивные расстройства

Эпизоды большой депрессии могут возникнуть в контексте большого депрессивного расстройства или биполярного рас­стройства. Они могут возникнуть как в ответ на стрессовые жизненные обстоятельства, так и без провоцирующих собы­тий. Симптомы отражают разбалансированность биологиче­ских и когнитивных функций, а также психологического бла­гополучия (табл. 19-1). Во время эпизода большой депрес­сии компоненты поведения, управляемые циркадиадными ритмами, такими как сон, аппетит и эмоциональное состоя­ние, часто расстроены. У пациенток в депрессии возможна бессонница; они могут просыпаться рано утром и ощущать повышенную потребность во сне. Пациентки могут жаловать­ся на повышенную утомляемость независимо от длительно­сти сна. Изменения, связанные с пищевым поведением, вклю­чают потерю аппетита и веса; в тяжелых случаях пациентка может одновременно прекратить и есть, и пить. Некоторые пациенты с депрессией могут сообщать о повышении аппе­тита и наборе избыточного веса. Боль и вздутие живота, от­рыжка и запор хотя и не рассматриваются как основания для диагноза большой депрессии, являются достаточно типич­ными ее симптомами.

Таблица 19-1. Критерии большого депрессивного эпизода

А. Пять (или более) следующих симптомов присутствуют в течение двух недель, почти каждый день; по крайней мере один из симптомов это либо (1) депрессивное настроение, либо (2) потеря интереса или удовольствия.

1. Депрессивное настроение в течение большей части дня, по субъективной оценке (ощущение печали или опустошенности) или по объективному наблюдению окружающих (например, выглядит слезливым). У детей и подростков настроение может быть раздражительным.
2. Заметное ослабление интереса или удовлетворения от всего или почти от всего, снижение активности большую чисть дня, по субъективным жалобам или по наблюдению окружающих. 3 или 4 из следующих симптомов, испытываемых почти каждый день.
3. Значительная потеря веса без диеты или прибавка в весе (например, более чем на 5% веса тела в месяц), или снижение либо повышение аппетита.
4. Бессонница или сонливость.
5. Психомоторная возбужденность или заторможенность (наблюдаемые окружающими, не только субъективные ощущения беспокойства или замедления).
6. Утомляемость или утрата энергичности.
7. Ощущение собственной никчемности или избыточной или несуществующей вины (которая может быть бредовой) (не просто самоупреки или вина за собственную болезнь).
8. Ослабление способности мыслить или концентрироваться либо неспособность принимать решения (как по субъективной оценке, так и по наблюдению окружающих).
9. Повторные мысли о смерти (не только страх смерти), повторные суицидальные идеи без конкретного плана, или суицидальная попытка либо специфическое планирование самоубийства.

Б.Симптоматика не достигает полноты, отвечающей критериям смешанного эпизода.

В. Симптоматика вызывает клинически значимый дистресс или создает трудности в социальной, общежитейской либо других важных сферах жизнедеятельности.

Г. Симптоматика не является прямым физиологическим следствием значительных злоупотреблений, медикаментозного лечения или общего состояния здоровья.

Д. Симптоматика не укладывается в тяжелую утрату, персистирует более двух месяцев или характеризуется значительными функциональными нарушениями, тяжелейшим погружением в чувство собственной никчемности, суицидальные идеи, психотическая симптоматика или психомоторная заторможенность.

Примечание: Не включает симптомы, очевидно связанные с общим состоянием здоровья или поведенчески инконгруэнтным бредом или галлюцинациями.

Боль­шие депрессивные расстройства отличаются от адаптационных нарушений 1) числом и тяжестью симптомов и 2) фактом того, что адаптационные расстройства — это всегда реакция на стрес­совое событие, в то время как большие депрессивные состояния часто случаются без провоцирующих событий жизни.

Тяжелая утрата

В ответ на потерю или тяжелую утрату у пациента могут воз­никнуть симптомы, сходные с большим депрессивным эпизо­дом. Такие симптомы, как потеря аппетита, нарушения сна, мо­гут быть довольно тяжелыми и сказываться на функциональ­ных возможностях. Нормальная реакция на горе с течением времени смягчается. Если же симптоматика персистирует бо­лее двух месяцев, возможно развитие большой депрессии, с не­обходимостью лечения антидепрессантами. С учетом различия культурных ценностей «нормальность» длительности и интен­сивности этой симптоматики интерпретировать тяжело.

Нормальная адаптация к беременности

Физическая адаптация к гормональным и физическим изме­нениям, сопровождающим беременность, может включать флу­ктуации настроения (в том числе печаль, необъяснимую пла­ксивость или раздражительность). Беременная пациентка мо­жет выражать крайне противоположные эмоции по поводу из­менений в ее жизни в связи с беременностью. Она может ис­пытывать горечь по поводу утраты ее прежнего образа жизни и независимости. Эти ощущения — не патология, но могут быть деструктивными. Рекомендуется консультация специалиста для оценки нормальности изменений настроения беременной.