Myasthenia Gravis. Миопатия

Myasthenia Gravis характеризуется слабостью и утомляе­мостью мышц, особенно экстраокулярных, лицевых, буль­барных и мышц конечностей. Это аутоиммунное заболева­ние вызывают поликлональные антитела, направленные про­тив никотиновых холинэргических рецепторов. Ингибито­ры ацетилхолинэстеразы, такие как пиридостигмин, повы­шают концентрацию ацетилхолина в синапсах и таким об­разом уменьшают симптоматику, связанную с функциональ­ным ослаблением ацетилхолиновых рецепторов. Это забо­левание встречается с частотой приблизительно 1 на 10 тыс. населения. Женщины чаще заболевают в возрасте от 20 до 30 лет, мужчины от 40 до 50. Предположение о диагнозе выдвигается на основании анамнеза и клиническо­го обследования. Внутривенно введенный эдрофониум (10 мг) часто улучшает на несколько минут имеющиеся клини­ческие признаки. Повторная стимуляция нерва в процессе исследования нервной проводимости может дать электро- физиологические свидетельства миастении; иногда пациен­ту требуется электромиография отдельного волокна для под­тверждения наличия этой аномалии нервно-мышечной пе­редачи. У приблизительно 50% пациентов есть антите­ла к ацетилхолиновым рецепторам; их можно выявить при серологическом исследовании.

У женщин с миастенией во время беременности или пос­ле родов существует опасность миастенического или холинергического криза (табл. 18-18). Всем пациенткам с миасте­нией на протяжении беременности необходимо пристальное наблюдение невролога. Приблизительно треть пациенток не испытывают во время беременности никаких изменений, у трети происходит улучшение, еще у трети происходит ухуд­шение. Материнская смертность при миастении составля­ет 2-10%.

Миастенический криз или обострение характеризуются прогрессирующей слабостью и утомляемостью, со снижени­ем положительной реакции на антихолинэстеразиую тера­пию. Холинэргический криз также характеризуется про­грессирующей слабостью, фасцикуляциями, усилением слю­ноотделения, равно как и повышением моторики кишечни­ка (рвота, понос, схваткообразные боли). Тяжелое обостре­ние или холинэргический криз могут стать причиной дыха­тельной недостаточности. Если показана интубация, препа­рат выбора для индукции — этомидат. Действие деполяризу­ющих и недеполяризующих мышечных релаксантов может быть значительно удлинено.

Обострение миастении требует массивной терапии, направленной на снижение выработки антител. Варианты лечения включают плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулина. Пациентку также необходимо проинструктировать относительно возможных побочных эффектов различных вариантов лечения миастении, таких как глюкокортикоиды, азитиоприн, циклоспорин, плазма­ферез, внутривенное введение иммуноглобулина и тимэктомия.

Холинэргический криз развивается в результате избы­точного применения ингибиторов антихолинэстеразы. Па­циенткам потребуется поддерживающее лечение, атропин внутривенно для симптоматического лечения брадикардии, и снижение медикаментозной нагрузки. В табл. 18-19 пред­ставлены препараты, которые могут влиять на нервно-мы­шечную проводимость.

Таблица 18-18. Миастения при беременности

Таблица 18-19. Препараты, влияющие на нервно-мышечную передачу

• Аминогликозиды
• Тетрациклины
• Наркотики
• Лидокаин и другие местные анестетики Литий
• Фенотиазины
• Магния сульфат
• Блокаторы кальциевых каналов
• Бета-блокаторы
• Хинидины
• Хинин
• Деполяризующие и недеполяризующие миорелаксанты

Роды также представляют опасность для пациенток с ми­астенией. Матка состоит из гладкой мускулатуры, в которой нет никотиновых рецепторов. Тем не менее участие попереч­нополосатой мускулатуры во второй стадии родов может стать причиной слабости. Дополнительно назначенные ин­гибиторы антихолинэстеразы могут быть эффективны, од­нако необходима осторожность для предупреждения возмож­ности развития из-за их избытка холинэргического криза, который тоже может быть причиной слабости. Во время ро­дов эти препараты вводят либо внутривенно, либо внутри­мышечно. Если у пациентки с миастенией развивается сла­бость, необходимо оперативное родоразрешение, однако ес­ли у пациентки все в порядке, ей следует предоставить воз­можность попытки родов через естественные родовые пути. Анестезию родов следует выполнять под пристальным наблюдением. Такие препараты, как бензодиазепины и нар­котики, могут ослабить респираторный компенсаторный ме­ханизм. Региональная анестезия безопасна, успешно приме­няется эпидуральная анестезия. Общая анестезия может быть полезна при кесаревом сечении, особенно у пациенток с респираторными и бульбарными симптомами, которым мо­жет потребоваться больше времени для восстановления аде­кватного самостоятельного дыхания и отключения от респи­ратора после применения мышечных релаксантов.

Сообщается о неонатальной миастении приблизительно у 10% новорожденных, рожденных матерями, страдающими миастений. Пассивная передача антител через плацен­ту вносит основной вклад в развитие клинического синдрома. Симптоматика у новорожденного обычно развивается в течение 24 ч, но иногда этот срок увеличивается до 72 ч. У та­ких детей возможна генерализованная слабость и респиратор­ный дистресс, они плохо берут грудь, вяло кричат. При под­держивающем лечении их состояние должно улучшиться в те­чение 3-4 недель. Разовьется ли миастения позднее, во взрос­лом возрасте, у детей, перенесших миастению после рожде­ния — непредсказуемо.

Кормление грудью необходимо обсудить с пациенткой. Антитела и ингибиторы антихолинэстеразы могут попадать в грудное молоко и таким образом влиять на ребенка, но есть данные об успешном вскармливании грудью. Матери с вы­соким титром антител во время обострения или получающие высокие дозы препаратов могут предпочесть отказаться от кормления грудью.

Миопатия

Исходно существовавшие миопатии могут оказать значитель­ное влияние на беременность и привести к целому ряду ос­ложнений. При неврологическом осмотре у паци­енток выявляется слабость проксимальных мышц, интактные глубокие сухожильные рефлексы и отсутствие сенсорных на­рушений. Большинство курабельных миопатий у взрослых — воспалительной природы. Воспалительные миопатии, такие как полимиозит или дерматомиозит, поражают поперечнопо­лосатую мускулатуру и миокард. Эти заболевания сопровож­даются различными аутоиммунными, злокачественными рас­стройствами, а также заболеваниями соединительной ткани. Возникнуть впервые заболевание может в любой срок бере­менности, но чаще это случается в первом триместре. Обыч­но в течение беременности миопатия активна, ремиссия воз­можна после родов. Течение существовавшего исходно за­болевания во время беременности обычно не меняется, но мо­жет усилиться, особенно в третьем триместре. Об исходе бе­ременности известно мало, есть сообщение о 10 беременно­стях у 7 женщин, страдавших полимиозитом, — в 60% случаев имели место самопроизвольный выкидыш или антенатальная гибель плода. Ожидаемые положительные эффекты лече­ния следует соотнести с возможными побочными действия­ми. Пациенткам с легкой формой лечение может не потребо­ваться, при более агрессивных формах может появиться необ­ходимость в назначении кортикостероидов и плазмаферезе. Пациенток во время беременности необходимо на­блюдать совместно с неврологом и акушером.

Мышечные спазмы

Мышечные спазмы во время беременности относительно ти­пичны. Обычно возникают ночью после физической нагруз­ки, утомления или дегидратации. Изредка они оказываются симптомом таких заболеваний, как гипотиреоз, уремия, элек­тролитные нарушения, боковой амиотрофический склероз, или заболеваний клеток передних рогов спинного мозга, та­ких как полиомиелит, радикулопатия или миопатия. Судоро­ги лучше всего лечить растяжением вовлеченных мышц. Медикаментозного лечения следует избегать.

Заболевания соединительной ткани у беременных

Системная красная волчанка поражает преимущественно жен­щин детородного возраста. Неврологические осложнения раз­виваются у 50% всех пациенток с волчанкой, среди которых судороги (18-70%), ишемические инфаркты (32-43%), внут­римозговые кровоизлияния (10-40%), энцефалопатия (4-20%), миелопатия (2-8%), головная боль (5-16%), и параличи череп­ных и периферических нервов (5-10%). Патогенез это­го спектра проблем изучен недостаточно.

СКВ часто сопровождается появлением антикардиолипи- новых антител и волчаночного антикоагулянта. Эти анти­тела присутствуют у 50% пациенток с СКВ и предрасполагают к повторным венозным и артериальным тромбозам как в ЦНС, так и за ее пределами [65,66]. Антитела также могут быть при­чиной сердечных блокад плода, антенатальной гибели и причиной потери беременности, связанных с инфарктами пла­центы. Нередко эти антитела появляются независимо от нали­чия волчанки, однако с теми же клиническими проявлениями. Последние данные показывают, что таким пациенткам необ­ходима антикоагулянтная терапия для предупреждения повторных тромбозов. Эффективно внутривенное введение им­муноглобулина.

Данные о частоте обострений ю время беременности про­тиворечивы. Наличие антифосфшипидных антител, привычное невынашивание беременности в анамнезе и нарушение функ­ции почек — показатели плохого прогноза. В настоящее время существуют серьезные доказательства того, что паци­ентки с антифосфолипидными антителами нуждаются в дли­тельной антикоагулянтной терапии. Для ведения этих очень сложных пациенток принципиально важны консульта­ции невролога, акушера и ревматолога. Другие методы лече­ния включают назначение глюкокортикоидов, иммуноглобу­лина внутривенно, плазмафереза, азатиоприна и циклофосфамида.