Диагностика тромбоэмболии легких

Диагноз легочной тромбоэмболии (ТЭЛА) не прост даже у не­беременных пациенток, и нет исследований, определивших бы оптимальные диагностические подходы в специфической группе беременных. Клиническая диагностика ТЭЛА рассмат­ривает широкий спектр признаков и симптомов, который не­редко еще более усложняется физиологическими изменения­ми при беременности. Диспноэ, тахипноэ и плевральная боль высокочувствительны, но малоспецифичны для ТЭЛА [20]. Дру­гие типичные признаки включают хрипы и крепитацию, та­хикардию (> 100 уд./мин), шум трения плевры, и усиление вто­рого тона на легочной артерии при аускультации шумов серд­ца. В одном из исследований диспноэ и тахипноэ были зафи­ксированы у 90% пациенток из 383 с ТЭЛА. Диспноэ, тахипноэ или плевральная боль были у 97% [20].

Признаки и симптомы, ассоциирующиеся с ТЭЛА, возмож­ны при широком спектре других острых заболеваний легких. Астма, по-видимому, — наиболее частое заболевание, встреча­ющееся у беременных, далее идут пневмония и отек легких. Пневмония и астма могут развиться на любом сроке беремен­ности или послеродового периода. Отек легких чаще всего на­блюдается в конце доношенной беременности и связан с гес- тозом или является результатом избыточного введения жид­кости во время родов. Эти состояния обычно исключают на основании анамнеза пациентки и результата рентгенографии грудной клетки.

Такие диагностические исследования, как электрокардио­грамма, рентгенография грудной клетки и показатели газов артериальной крови, могут подтвердить диагноз ТЭЛА или идентифицировать другую этиологию жалоб пациентки. Для исключения пневмонии или отека легких следует выполнить рентгенографию грудной клетки в передне-задней и боковой проекциях (с защитой живота). Рентгенография грудной клет­ки также необходима для точной интерпретации вентиляционно-перфузионного (V/Q) сканирования. Неспецифические изменения, такие как ателектазы, односторонний выпот в плев­ральной полости, зоны пониженной прозрачности или повы­шения купола диафрагмы, характерны для пациентов с ТЭЛА, равно как и неспецифические электрокардиографические из­менения. Характерный SjQ3T3 паттерн бывает редко.

Большинство клинически значимых эмбол сопровождается гипоксемией (артериальное Рао₂ < 85 мм рт. ст.) и расширени­ем или повышением альвеолярно-артериальной разницы по кислороду (Рао₂-Рао₂ > 20 мм рт. ст.). Тем не менее можно ожи­дать, что 10-15% пациентов с ТЭЛА будут иметь нормальное Рао₂. Во время третьего триместра Рао₂ в положении лежа на спине существенно ниже, чем в положении стоя, и разница мо­жет достигать 15 мм рт. ст. Таким образом в третьем тримест­ре образцы для исследования газов артериальной крови следу­ет набирать в положении сидя. Опубликованы данные о том, что альвеолярно-артериальная разница по кислороду была < 15 мм рт. ст. у 58% в небольших группах беременных с докумен­тированной ТЭЛА, что указывает на ненадежность расчетных скрининговых тестов для диагностики ТЭЛА у беременных.

В настоящее время скрининговым тестом выбора для диаг­ностики легочной эмболии у беременных являются радиоизо­топное исследование легких или вентиляционно-перфузионное (V/Q) сканирование. При нормальном результате диагноз ТЭЛА можно исключить. Положительный результат сканирования вы­сокой вероятности является основанием для назначения анти­коагулянтов. К сожалению, у большинства пациенток с ТЭЛА ре­зультат V/Q сканирования интерпретируется как имеющий низ­кую или среднюю (неопределимую) вероятность, что потребу­ет выполнения легочной ангиографии или КТ -сканирования лег­ких. Спиральная КТ более чувствительна и дает более однознач­но трактуемые результаты, чем V/Q сканирование для диагно­стики легочной эмболии, но может не выявить субсегментарные эмболы. Диагностическая ценность магнитно-резонанс­ной ангиографии в настоящее время исследуется, но метод ис­следования также может оказаться недостаточно чувствитель­ным для выявления малых субсегментарных эмболов.

Врачу необходимо следить за тем, чтобы беременная па­циентка в процессе рентгенографии грудной клетки, V/Q ска­нирования и ангиогорафии легких суммарно получила менее 0,5 рад (0,005 кгрей) лучевой нагрузки на плод.

Расчетная лучевая доза только для V/Q сканирования со­ставляет около 0,1 рад. Диагностический алгоритм для выяв­ления ТЭЛА у беременных представлен на рис. 12-2.

Лечение

В настоящее время для лечения ТГВ или ТЭЛА беременных жен­щин рекомендуется госпитализировать. Всем женщинам со сро­ком беременности более 12 недель в комплексе первичного об­следования необходимо исследовать сердцебиение плода. При жизнеспособном плоде (срок беременности более 24 недель) пациентку следует наблюдать совместно с акушерской бригадой, желательно в условиях постоянного мониторирования плода. Наилучшее лечение для плода — это быстрое восстановление и стабилизация состояния матери. Для предупреждения гипоксемии матери и плода сатурацию крови матери кислородом сле­дует поддерживать на уровне > 95%. Пациенткам с гемодинами­ческими расстройствами необходим мониторинг в условиях ОРИТ. Если после адекватного возмещения дефицита объема циркулирующей крови гипотензия сохраняется, препаратом вы­бора для поддержания АД матери > 80 мм рт. ст. считается допа­мин, хотя прессоры могут еще более ухудшить маточный кро­воток У пациенток с высоким риском ТЭЛА лечение антикоагу­лянтами следует начать еще до подтверждающих диагностиче­ских исследований. При необходимости можно использовать такие анальгетики, как морфин.

После подтверждения диагноза венозной тромбоэмболии необходимо быстрое и достаточно длительное лечение анти­коагулянтами для предотвращения распространения тромбо­за, восстановления венозной проходимости и снижения риска ТЭЛА или повторных тромбозов. Клинический опыт и ре­троспективные когортные исследования доказали, что гепа­рин наиболее безопасный коагулянт при беременности, так как он не проникает через плаценту. Когортными исследова­ниями установлено, что риск выраженных кровотечений у бе­ременных пациенток, леченных гепарином, составляет 2%. Гепаринотерапию следует начать у всех пациенток с дисталь­ным тромбозом глубоких вен (например, вен голени), тром­бозом проксимальных вен (например, подвздошно-бедренной или вен таза), и ТЭЛА. В одном из исследований неберемен­ных пациенток сообщается о том, что 40% тромбозов вен го­лени остались изолированными, 40% лизировались и 20% рас­пространились далее. Риск распространения у беремен­ных, таким образом, должен быть существенным.

Рис. 12-2. Диагностика при подозрении на ТЭЛА во время беременности.

Так как терапевтические режимы для беременных пациен­ток разработаны недостаточно хорошо, гепаринотерапию сле­дует начинать согласно существующим рекомендациям для не­беременных пациентов [2, 26]. Тем не менее потребность в ге­парине при беременности представляется повышенной, так как повышены концентрации гепарин-связывающих протеинов, объем плазмы и почечный клиренс. Гепарин при беременно­сти относят к препаратам класса Б, он не экскретируется с груд­ным молоком. Первая задача антикоагулянтной терапии — обеспечение достаточно высоких доз с целью быстрого дости­жения терапевтических концентраций для минимизации опас­ности повторных тромбоэмболий. Лечение нефракциониро- ванным гепарином следует начать с внутривенного болюсно­го введения 5000 ЦЦ (80 ЕД/кг) с последующим переходом на постоянную инфузию по крайней мере 30 000 за 24 ч [2,27]. В качестве альтернативы гепарин можно начать дозировать по номограмме, основывающейся на весе пациентки, начиная с 18 ЕД/кг/час (табл. 12-2). Далее темп инфузии регулируют по лабораторным данным, таким как активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормали­зованное отношение (МНО) или уровень гепарина. Для гепа­рина как при ТГВ, так и ТЭЛА рекомендуются следующие це­левые концентрации: АЧТВ, в 1,5-2,5 раза превышающее ис­ходный показатель пациентки, МНО — в 2,5 раза, или концен­трация гепарина 0,2-0,4 ЕД/мл.

Мониторинг гепаринотерапии осуществляют каждые 6 ч в первые 24-48 ч, а дозы подбирают по одной из стандартных номограмм для гепаринотерапии. Гепаринотерапию в виде постоянной инфузии можно продолжать 5-7 дней, с последующим переходом на длительную амбулаторную антикоагулянтную терапию с применением подкожного введения ге­парина в течение оставшегося периода беременности. Антикоагуяянтиую терапию следует продолжать, по крайней мере, в течение 6 недель после родов, окончательная длительность лечения зависит от основной причины тромбоза.

Таблица 12-2. Дозирование антикоагулянтов³

• Гепарин 5000 ЕД внутривенно болюсно, далее 30 000 ЕД за 24 ч или
• Гепарин 80 ЕД/кг веса тела, далее 18 ЕД/кг/ч или
• Эноксипарин 1 мг/кг ПК 2 раза в день или 1,5 мг/кг в день или
• Дальтепарин 120 ЕД/кг ПК 2 раза в день или 200 ЕД/кг в день

³ Варфарин при беременности противопоказан.

Подкожное введение подобранных доз гепарина обычно назначают 2 пли 3 раза в день для поддержания среднего ин­тервала АЧТВ в пределах терапевтического диапазона (напри­мер, в 1,5-2,5 раза выше исходного уровня).

Гагарины низкого молекулярного веса (НМГ) являются альтераптпвным методом лечения острых венозных тромбоэмбо­лий. Ныло продемонстрировано, что НМГ не проникают через плаценту, — предварительные исследования у беременных пациенток дали обнадеживающие результаты. Хотя оптимальные дозировки пока не ясны, большинство клиницистов дозируют препарат, основываясь на весе тела пациентки. Доза эноксипа- рина составляет 1 мг/кг 2 раза в день подкожно или 1,5 мг/кг 1 раз в день подкожно. Доза дальтепарина 120 ЕД/кг 2 раза в день подкожно или 200 ЕД/кг 1 раз в день подкожно. Биодоступность НМГ в течение беременности выше, чем у нефракционированного гепарина, вследствие снижения связывания с белками; тем не менее повышение почечного клиренса и объема распреде­ления препарата могут потребовать повышения дозы с течени­ем беременности. Полагают, что пик уровней антифа­ктора Ха (в пробах, набранных через 3-4 ч после последней инъекции) следует мониторировать каждые 4-6 недель, под­бирая дозы для под держания уровней между 0,3 ЕД и 0,7 ЕД В последнее время высказываются предположения о том, что НМГ нс следует применять у беременных женщин с искусственны­ми клапанами сердца вследствие недостаточной их эффектив­ности у таких пациенток [30].

Варфарин не следует применять во время беременности вследствие его неблагоприятного влияния на развитие плода во время первого и второго триместров. Кроме того, варфа- рнн легко проникает через плаценту и может вызвать крово­течения у плода и новорожденного.

Венозная тромбоэмболия в послеродовом периоде

В послеродовом периоде лечение не отличается от такового у небеременных. Апарин внутривенно или НМГ начинают, как описано выше, а варфарин можно начать в первый день назна­чения гепарина. Терапию подбирают по уровню протромбино- вого времени, выраженного в виде МНО. У пациенток с веноз­ной тромбоэмболией терапия должна быть подобрана так, чтобы поддерживать МНО в диапазоне от 2,0 до 3,0. Терапия варфарином производит быстрый антикоагулянтный эффект (вторич­ный быстрому снижению фактора V и протеина С) еще до до­стижения стойкого антитромботического эффекта (который отстает по крайней мере на 24-48 ч). Тем не менее важно про­должав гепаринотерапию или НМГ по меньшей мере еще 4 дня и не прекращать ее до тех пор, пока МНО не останется в преде­лах терапевтического диапазона в течение 2 дней подряд пос­ле начала лечения варфарином [26]. Лечение варфарином про­должают по меньшей мере в течение 3 месяцев с момента тром­ботического осложнения для минимизации риска рецидива. Ле­чение варфарином не противопоказано при грудном вскарм­ливании. Так как применение варфарина во время беременно­сти связано с риском дефектов плода, во время приема препа­рата должна быть обеспечена надежная контрацепция.

Лечение во время родов

Антикоагулянтная терапия редко становится проблемой во время родоразрешения. Гепарин имеет короткое, дозозависимое время полувыведения, нс зависящее от пути введения. Женщин, получающих подкожно регулируемые дозы либо фиксированно низкодозовый режим нефракционированного гепарина, следует предупредить о необходимости прекра­тить применение гепарина с появлением регулярных схва­ток. При госпитализации необходимо исследовать АЧТВ или уровень гепарина. Нет данных о том, что при уровне гепари­на менее 0,4 ЕД/мл риск кровотечения во время влагалищ­ных родов или кесарева сечения повышен сколько-нибудь значительно. Региональная анестезия обычно не противопо­казана, если АЧ'ГВ нормально, а последнее введение гепари­на было не менее чем за 4-6 ч до родов. Перед эпидураль­ным обезболиванием родов от применения НМГ следует от­казаться за 18-24 ч [30]. Пациенткам с уровнем гепарина вы­ше 0,4 ЕД/мл или АЧТВ или МНО повышающих контрольный уровень более чем в 2,7 раза, можно назначить протамина сульфат. Один миллиграмм протамина сульфата нейтрализу­ет 100 ЕД гепарина с почти немедленным развитием эффек­та. Протамина сульфат обычно применяют небольшими до­зами (менее 50 мг вводят внутривенно в течение 10 минут) и титруют по времени свертывания цельной крови.

Антикоагулянтную терапию можно возобновить через 4-6 ч после родов, при стабильном состоянии пациентки и отсут­ствии тяжелого маточного кровотечения. При применении длительной инфузии гепарина следует повторно оценить вы­бранный режим после введения нагрузочной дозы 80 ЕД/кг. Лечение варфарином можно начать, как описано выше, в тот же день или как только пациентка будет в состоянии прини­мать лекарства перорально.

Тромболитической терапии у беременных пациенток сле­дует избегать (за исключением жизнеугрожающих ситуаций) из-за опасности серьезного кровотечения у матери, особенно во время родов и сразу после них. Опасность преждевремен­ной отслойки нормально расположенной плаценты и смерти плода вследствие применения этих препаратов выяснена не вполне. Фильтры нижней полой вены применялись у беремен­ных женщин безопасно и эффективно. Их применение огра­ничено в основном группой пациенток с повторной ТЭЛА, раз­вившейся несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию, и тех, кому гепарин противопоказан из-за высокого риска ос­ложнений, или имеющих в анамнезе патологическую реакцию на гепарин, как, например, гепарин-индуцированная тромбо- цитопения. Во избежание повреждений беременной матки ре­комендуется установка на супраренальном уровне.