Оценка состояния плода

Лзптофоазе кровотечения сопровождаются значительным сни­жением маточно-плацентарного кровотока, кровотечение из сосудов плода также приводит к нарушению его жизнедеятельности иди даже смерти. В подобной ситуации необходимо бы­стро определить состояние плода. Это особенно важно при тех сроках гестации, когда плод теоретически жизнеспособен. Если невозможно одновременно оценить состояние матери и состояние плода, в первую очередь оценивается состояние бе­ременной.

Рис. 10-7. Определение высоты стояния дна матки с це­лью установления сроков гестации.

При первичном осмотре определяется сам факт наличия сердцебиения плода. Большинство отделений неотложной по­мощи оборудованы допплер-стетоскопом, который использу­ется в этих целях. В тазовой области возможно определение и пульса матери, поэтому его необходимо дифференцировать от сердечных сокращений плода. Если с помощью допплер- стетоскопа определить ЧСС плода не удается, проводят УЗИ, при котором сердце визуализируется напрямую.

В процессе длительного наблюдения за пациенткой ис­пользуются более чувствительные методы оценки состоянии плода. В связи с тем что непосредственно определить состо­яние плода невозможно, используется ряд опосредованных методик. Снижение оксигенации и последующее развитие гипоксемии и/или ацидемии приводят к нарушению деятельно­сти клеток центральной нервной системы. В результате на­блюдается уменьшение двигательной активности плода и из­менения параметров сердечной деятельности. Таким образом, регистрация частоты сердцебиения плода является чувстви­тельным и надежным методом оценки его состояния. При по­ступлении пациентки с кровяными выделениями при сроке гестации, соответствующем жизнеспособному плоду, необхо­димо немедленно начать кардиомониторное наблюдение за его состоянием.

Повышение квалификации с помощью тестирования для акушеров онлайн.

Регистрация ЧСС осуществляется с помощью прибора, работающего на основе принципа Допплера. Датчик мони­тора фиксируется на животе беременной. Данные выводят­ся на движущуюся бумажную ленту в виде кривой (рис. 10-8). Основные показатели КТГ, по которым оценивается состо­яние плода, обсуждаются ниже, однако правильную интер­претацию способен дать только высококвалифицирован­ный специалист. Таким образом, целью предоставляемой ниже информации является ознакомление с общими воп­росами интерпретации данных кардиомониторного наблю­дения (КМН).

Оценивают следующие параметры КТГ: базальный ритм, вариабельность сердечного ритма, наличие акцелераций

Движениям плода мо­жет сопутствовать кратковременное повышение ЧСС выше 160 уд./мин (акцелсрация). Однако при акцелерации повы­шение ЧСС преходящее. Длительное повышение ЧСС плода (тахикардия) встречается при гипертермии у матери, интраамниотическом инфицировании, анемии или гипоксии плода. Введение некоторых препаратов, вызывающих тахи­кардию у матери, например р-адреномиметиков, также при­водят к тахикардии у плода. В редких случаях наблюдается тахиаритмия.

Брадикардия — это стойкое снижение ЧСС ниже 110 уд/мин. Снижение ЧСС плода может быть связано с его гипоксией или ацидемией. Сохранение брадикардии у потенциально жизне­способного плода несмотря на проводимое лечение (табл. 10-4) требует срочной консультации акушера для определения пока­заний к экстренному родоразрешению.

Вариабельность

О вариабельности на КТГ судят по отклонению от средне­го уровня базального ритма в пределах нормальных показа­телей. Вариабельность отражает функционирование кардио­ингибирующего и кардиостимулирующего центров голов­ного мозга плода и является высокочувствительным показа­телем его состояния. Кратковременная вариабельность — изменение базальной ЧСС «от удара к удару».

Рис. 10-8. Мониторинг ритма сердцебиения плода и токодинамометрия. Колебания стенок и клапанов сердца плода с помо­щью эффекта Допплера преобразуются в данные о ЧСС плода. Мониторинг сократительной активности матки позволяет в гра­фическом виде выдавать информацию о длительности и силе схваток.

Минимальная вариабельность (изменение ЧСС не более чем на 5 уд./мин) может свидетельствовать об ухуд­шении состояния плода» Причинами минимальной вариа­бельности является сон плода, незрелость его ЦНС (вариа­бельность ритма в норме появляется на 28-й неделе геста­ции), употребление матерью (или назначение ей врачом) опиоидных анальгетиков.

Таблица 10-4. Параметры ритма сердцебиения плода

Акцелерации

Обычно акцелерации возникают в ответ на движение пло­да. Акцелерация — повышение ЧСС плода, как минимум, на 15 уд./мин, сохраняющееся, по крайней мере, в течение 15 с. Их наличие свидетельствует об удовлетворительном состо­янии плода. На рис. 10-9 представлены варианты КТГ с акцелерациями.

Децелерации

Транзиторное снижение ЧСС относительно базального ритма называется децелерацией. В зависимости от того, на какой фа­зе сокращений матки они появляются, и типа изменений вы­деляют ранние, поздние и вариабельные децелерации. Ранние децелерации часто наблюдаются в конце первого и во втором периоде родов и представляют собой рефле­кторную вагусную реакцию, возникающую в ответ на сдавле­ние головки плода во время схватки при прохождении через родовой канал. В целом, наличие ранних децелераций не яв­ляется патологическим признаком.

Вариабельные и поздние децелерации свидетельствуют о гипоксемии и ацидемии плода, являются пока­занием к экстренной консультации акушера и незамедлитель­ному назначению лечения (табл. 10-4). На рис. пред­ставлена ЮТ с поздними децелерациями (возникают после со­кращений матки).

Проба Клейхауэра-Ветке и применение антирезус-иммуноглобулина Проба Клейхауэра-Бетке позволяет определить фетальные клетки в кровотоке матери, т. е. является исследованием, с по­мощью которого можно установить наличие фето-материн­ской трансфузии. Модифицированная проба позволяет про­водить количественный анализ. У резус-отрицательных паци­енток даже минимальная фето-материнская трансфузия мо­жет привести к развитию изоиммунизации.