Патологические изменения на КТГ
При небольшой по площади отслойке нормально расположенной плаценты внутриутробная гибель плода происходит нс сразу, однако наступает ухудшение его состояний, что отражается на данных КМН. В подобных случаях наибольшей значимостью обладает установление точною срока гестации. Если плод жизнеспособен, проводят оперативное родоразрешение в экстренном порядке путем операции кесарева сечении. Перед операцией оценивается состояние шейки матки, так как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты сопровождается быстрыми родами, При подготовке к операции проводится активная коррекция коагулоиатра и гиповолемии.
Рис. 10 11. Тактика ведения пациенток с кровотечением из половых путей во втором и третьем триместрах беременности.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при сроках гестации, соответствующих условно жизнеспособному плоду, встречается очень редко, ТЬм не менее если плод нежизнеспособен (срок гестации менее 23 недель), то экстренное кесарево сечение в интересах плода не выполняется, а проводится только при наличии показаний со стороны матери. При кровотечении тяжелой степени, потенциально опасном для жизни матери, показано быстрое родоразрешение. Часто оно проводится через естественные родовые пути, возможна родоактивация пиноцином. При кровотечении легкой и средней степени, не опасном для жизни беременной, придерживаются выжидательной тактики с тщательным мониторингом состояния матери. Улучшение состояния матери нередко приводит к улучшению состояния плода. Длительное неблагоприятное к воздействие на плод может привести впоследствии к внутриутробной задержке роста плода и хронической внутриутробной гипоксии.
Удовлетворительные данные КМН Достаточно часто преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты не сопровождается ухудшением состояния плода по данным кардиомониторного наблюдения. К сожалению, сложно предсказать, каким образом будет происходить развитие процесса в дальнейшем. Отслойка в области краевого синуса может постепенно разрешиться, причем впоследствии симптомы не будут проявляться вновь. Небольшие по площади отслойки в начале заболевания могут первоначально протекать со скудными проявлениями, а затем при прогрессировании процесса, увеличении площади отслойки стать причиной развития дистресса плода. Подозрение на прогрессирование отслойки должно возникнуть при длительном сохранении болезненности матки при пальпации и повышении ее тонуса и возбудимости. В настоящее время не существует достоверных критериев, по которым возможно прогнозировать течение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
При доношенной беременности проводится родоразрешение через естественные родовые пути. Если срок гестации составляет 34-37 недель, то для определения тактики ведения пациентки оценивают зрелость легких плода. Чем меньше срок гестации, тем более желательно пролонгирование беременности. Проводится постоянный мониторинг за состоянием плода. Однако и при выжидательной тактике лечения остается высоким риск повторных кровотечений и преждевременных родов, неблагоприятного перинатального исхода.
Показано, что терапии кортикостероидами снижает неонатальную смертность и заболеваемость при преждевременных родах. Кортикостероиды вводятся при сроке гестации менее 34 недель и жизнеспособном плоде. Препараты назначаются специалистом акушером-гинекологом,
Тактика ведения пациенток с предлежанием плаценты
Как при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, тактика ведения пациенток с се предлежанием зависит от гемодинамических показателей матери, состояния плода и срока гестации. Нели необходимо родоразрешение, то при краевом, полном и частичном предлежании плаценты выполняется кесарево сечение. В случае низкого расположения роды можно вести через естественные родовые пути на фойе тщательного наблюдения за состоянием матери и плода; особенно важно постоянно проводить оценку кровопотери. Персонал должен иметь достаточную квалификацию, а отделение оборудовано надлежащим образом, чтобы при наличии показаний имелась возможность экстренно произвести кесарево сечение.
Патологические изменения на КТГ
При предлежании плаценты ухудшение состояния плода встречается гораздо реже, чем при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Ухудшение состояния жизнеспособного, согласно сроку гестации, плода является показанием для экстренною оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения.
В отсутствие изменений при КМН тактика ведения пациентки зависит от показателей гемодинамики матери и зрелости плода.
Кровотечение, осложненное нарушением гемодинамики матери
Потенциально опасное для жизни матери тяжелое кровотечение, осложняющее предлежание плаценты, является показанием к экстренному оперативному родоразрешению. При подготовке к кесареву сечению проводится массивная комплексная инфузия, включающая компоненты крови. Тяжелое кровотечение прекратится только после извлечения плода и выделения последа, поэтому нс следует откладывать операцию до получения совместимой крови, годной для переливания.
Кровотечение, не сопровождающееся нарушением гемодинамики матери
Исторически сложилось, что предлежание плаценты, осложненное развитием кровотечения, являлось показанием к экстренному оперативному родоразрешению вне зависимости от срока гестации и состояния плода. При доношенной беременности эта тактика себя оправдывает: плод жизнеспособный, зрелый, поэтому возможно произвести кесарево сечение. В случае недоношенной беременности при необходимости произвести родоразрешение желательно оценить зрелость легких плода. Оцениваются биохимические и физические свойства амниотической жидкости, которую получают с помощью амниоцентеза. Инвазивную процедуру выполняют только специалисты акушеры-гинекологи и только пациенткам со стабильной гемодинамикой.
Осложнении, обусловленные недоношенностыо, являются основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности при предлежании плаценты. Если у плода однозначно (по сроку гестации) незрелая легочная ткань или по этом свидетельствуют полученные при исследовании данные, то крайне высок риск развития респираторного дистресс-синдрома новорожденного. В подобной ситуации отсроченное родоразрешение значительно улучшает перинатальный исход.
Даже значительное кровотечение при предлежании ила центы не всегда сопровождается ухудшением состоянии плода. Разработан целый ряд мер, позволяющих с высокой эффективностью пролонгировать беременность. Пациенткам назначается строгий постельный режим, токолптиче екая и комплексная инфузионная терапия (восстановление О ЦК, компоненты крови). Источником кровотечения при предлежании плаценты являются сосуды нижнего маточного сегмента. Эффективно ли в таких случаях применение токолитиков? Этот вопрос обсуждается. Решение придерживаться выжидательной тактики требует вести тщательное кардиомониторное наблюдение за состоянием плода.
Большинство кровотечений при предлежании плаценты прекращается самопроизвольно. Однако рецидивы кровотечения, как правило, бывают более тяжелые по своему течению. К сожалению, несмотря на проводимое комплексное лечение, предлежание плаценты осложняется преждевременны ми родами, задержкой роста или антенатальной гибелью плода. Тяжесть осложнений коррелирует с количеством эпизодов кровотечения до родов. При предлежании плаценты высока вероятность преждевременных родов, поэтому пациенткам, применительно к которым решено проводить выжидательную тактику, необходимо назначать кортикостероиды. Родоразрешение должно происходить в условиях стационара, в состав которого входит отделение неонатологии и в котором существует возможность тщательного наблюдения и лечения родильниц. В подобные стационары следует незамедлительно переводить стабильных пациенток с кровяными выделениями.
Тактика ведения пациенток с разрывом матки
Разрыв матки осложняется кровотечением и требует экстренной лапаротомии по показаниям со стороны матери. Лапаротомия выполняется даже при неудовлетворительных данных КТГ. В процессе подготовки к оперативному вмешательству проводится восстановление кровопотери, противошоковые мероприятия, лечение коагулопатии.
Тактика ведения пациенток с предлежанием сосудов пуповины Если предлежание сосудов пуповины диагностируется до развития кровотечения, показано родоразрешение путем операции кесарева сечения. При развитии кровотечения из предлежащих сосудов пуповины родоразрешить пациентку необходимо максимально быстро; обычно выполняется кесарево сечение. Оповещаются соответствующие службы, подготавливается оборудование и медикаменты для проведения реанимации новорожденного.