Прочие аспекты оценки состояния беременной пациентки

Анамнез

В случае кровотечения во второй половине беременности под­робный сбор анамнеза необходим и для постановки правиль­ного диагноза и для принятия верной тактики лечения. Необ­ходимо задать пациентке ряд вопросов, касающихся факто­ров, спровоцировавших развитие кровотечения. Вызвано ли кровотечение травмой, половым актом? Ощущает ли пациент­ка боль, и если да, то как она может охарактеризовать ее. Яв­ляется ли боль схваткообразной, напоминающей схватки при родах? Что возникло в первую очередь: схватки или кровоте­чение? Ощущалось ли шевеление плода с того момента, как появилось кровотечение?

Важно выяснить, посещала ли пациентка женскую кон­сультацию. Были ли ранее эпизоды кровотечения? Извест­на ли предполагаемая дата родов, каким образом она была определена? Проводились ли ранее УЗИ, какова была лока­лизация плаценты? Необходимо уточнить наличие эпизо­дов повышения артериального давления во время беремен­ности, угрозы преждевременных родов. Также задается во­прос, не выявлялись ли ранее при гинекологическом осмо­тре какие-либо изменения, например эрозия шейки матки, варикозное расширение вен наружных половых органов и другие.

Для оценки риска развития осложнений, связанных с беременностью, необходимо собрать информацию, касаю­щуюся предыдущих беременностей. Спросите у пациентки, какие это по счету беременность и предстоящие роды. В историю болезни вносятся данные относительно наличия в анамнезе кесарева сечения и операций на матке. Осложня­лись ли предыдущие беременности преждевременной от­слойкой нормально расположенной плаценты или предле­жанием плаценты?

Наконец, данные, касающиеся медицинского и социаль­ного анамнеза, позволяют выявить факторы риска развития тех или иных осложнений, что, в свою очередь, поможет уста­новить диагноз и выбрать правильную тактику лечения. Важ­но определить наличие таких сопутствующих заболеваний, как гипертоническая болезнь, васкулиты, заболеваний почек. Были ли у пациентки изменения в мазке, окрашенном по Па- паниколау? Курит ли она или употребляет кокаин?

Физикальный осмотр

Кроме описанной выше оценки показателей гемодинамики беременной с кровяными выделениями, с целью постановки диагноза и выбора тактики лечения необходимо провести осмотр по органам и системам. При пальпации живота воз­можно выявление болезненности в тех или иных отделах. На­пряженная. болезненная при пальпации, «деревянной плот­ности* матка является признаком преждевременной отслой­ки нормально расположенной плаценты; в данном случае не­обходимо срочно провести оценку сердечной деятельности плода. При пальпации матки определяется наличие движе­ний плода, сокращений или истинной тетании матки. С по­мощью наружных приемов Леопольда определяют положе­ние плода. При тазовом предлежании баллотирующая часть определяется в дне матки, при поперечном положении круп­ные части определяются в боковых отделах матки. Тазовое предлежание и поперечное положение плода часто встреча­ются при предлежании плаценты. При разрыве матки поло­жение плода может быть аномальным, пальпация частей пло­да через переднюю брюшную стенку свидетельствует о пере­мещении его в брюшную полость.

До тех пор пока не исключено предлежание плаценты, бимануальное или ректальное исследование проводить нельзя. Бимануальное исследование можно выполнить, если ранее по данным УЗИ не выявлялось предлежание плацен­ты. Для визуализации источника кровотечения проводится осмотр в зеркалах. Истечение крови из цервикального кана­ла является признаком того, что источник кровотечения — верхний отдел генитального тракта. В других случаях воз­можно выявление различных патологий влагалища и шейки матки, сопровождающихся кровяными выделениями.

После осмотра в зеркалах проводится бимануальное ис­следование, целью которого является определение состояния шейки матки. Также необходимо оценить предлежание плода и его расположение относительно плоскостей таза. Следует помнить, что преждевременная отслойка нормально располо­женной плаценты — частая причина быстрых родов.

Токодинамометрия

Для постановки верного диагноза важно иметь информацию о сократительной активности матки. Частые схватки свиде­тельствуют, как правило, о преждевременной отслойке нор­мально расположенной плаценты и редко встречаются при предлежании плаценты. Сокращение матки не всегда мож­но определить при пальпации. Токодинамометрия позволя­ет в графической форме отразить информацию о продол­жительности и частоте схваток Желательно, чтобы это ис­следование проводилось всем пациенткам с кровотечением из половых путей.

Оценка состояния плода

Тактика ведения пациенток с акушерским кровотечением во многом зависит от срока гестации и состояния плода.

Определение срока гестации

У каждой пациентки необходимо усташмить с/хж гестации настолько точно, насколько это возможно. Это принципи­ально важно для выбора дальнейшей тактики лечения. Своев­ременными считаются роды, произошедшие на сроке 37-42 недели. При доношенной беременности пролонгирование ее является нецелесообразным и ухудшает прогноз для плода. По­роговым сроком гестации, при котором плод считается жиз­неспособным, является срок 23-24 недели (в зависимости от уровня организации и оснащения неонатальной службы). Ес­ли плод нежизнеспособен (срок гестации менее 23-24 недель), родоразрешение приведет к его гибели. Плод на сроке геста­ции от 24 до 36 недель является недоношенным, в таких слу­чаях следует стараться пролонгировать беременность. Родо­разрешение осуществляется, только если риск развития ослож­нений при пролонгировании беременности для матери и пло­да выше, чем риски заболеваемости и смертности в связи с не­доношенностью. Всегда следует помнить, что различным сро­кам гестации соответствуют различные показатели смертно­сти и заболеваемости недоношенных детей. Эту информацию всегда необходимо учитывать при выборе тактики лечения бе­ременных (табл. 10-2).

Существует несколько методов определения срока геста­ции (табл. 10-3). Каждая методика имеет свою степень досто­верности, которая должна приниматься во внимание. Это осо­бенно важно, если при определяемом сроке гестации плод ус­ловно жизнеспособен. Например, если срок беременности па­циентки с кровотечением из половых путей составляет 22 не-

Таблица 10-2. Выживаемость недоношенных детей в зависимости от срока гестации и веса среди рожденных в Медицинском центре Мичиганского университета (University of Michigan Medical Center) за период 1991-1994 гг.

IВ статистику не вошли новорожденные с врожденными пороками развития; к выжившим были отнесены выписанные домой пациенты.

Наиболее точным является определение срока гестации по первому дню последней менструации. Количество недель прошедших после последней менструации является единицей отсчета срока беременности. Ценность этого- метода у пациенток с нерегулярным менструальным циклом или утес, у кого беременность наступила на фоне приема гормональ­ных контрацептивов.

Если первый день последней менструации не известен или определение по нему не надежно, то с целью установ­ления срока гестации проводится УЗИ. В первом триместре определяют копчико-теменной размер, что позволяет уста­новить срок гестации с точностью ± 5-7 дней. Во втором и третьем триместре измеряют бипариетальный размер, .ми­ну бедра и окружность живота, а затем с помощью номо­грамм устанавливают срок гестации. Точность этого метода составляет ± 2 недели во втором триместре и ± 2-3 недели — в третьем. Чем ранее было проведено УЗИ. тем выше его достоверность, поэтому следует опираться на данные само­го первого исследования.

В случаях когда невозможно собрать анамнез, данные предыдущих УЗИ не доступны или исследования не прово­дились вообще и тяжесть состояния пациентки не позволя­ет произвести УЗИ при осмотре, для оценки срока гестации измеряют высоту стояния дна матки. Высота стояния дна матки в сантиметрах примерно равна сроку гестации в не­делях (рис. 10-7). Однако этот метод плохо воспроизводим и мало достоверен у пациенток с ожирением и при много­плодной беременности. Также следует сказать, что при скры­том кровотечении, сопровождающем преждевременную от­слойку нормально расположенной плаценты, высота стоя­ния дна матки увеличивается, что приводит к снижению точ­ности данного метода.