Тактика ведения пациенток с кровяными выделениями из влагалища

Этот раздел посвящен вопросам оценки состояния и тактике ведения пациенток с кровяными выделениями из половых пу­тей во второй половине беременности. Стратегия лечения во многом зависит от этиологии кровотечения, состояния бере­менной и плода, срока гестации. Предложенные принципы ве­дения в каждом конкретном случае могут подвергаться моди­фикации в зависимости от тяжести осложнения и общего со­стояния пациентки. Наиболее существенные момента, касаю­щиеся лечения всех пациенток, предъявляющих жалобы на кровяные выделения, перечислены ниже и представлены па рис. 10-11.

1. Всех пациенток со сроком гестации более 20 недель, предъ­являющих жалобы на кровотечение из половых путей, дол­жен проконсультировать акушер-гинеколог. Если плод жиз­неспособен (срок гестации превышает 23-24 недели), то не­обходимо уведомить педиатра.
2. Крайне желательно, чтобы помощь подобным пациенткам оказывалась в стационаре, в состав которого входит отделе­ние неонатологии, оснащенное оборудованием, позволяю­щим выхаживать глубоко недоношенных детей.
3. Оценка состояния матери и плода, реанимационные про­цедуры должны проводиться незамедлительно, тотчас как, пациентка попала в отделение. При ухудшении со­стояния плода необходимо, в первую очередь, оказывать помощь матери, так как это способствует нормализации состояния плода.
4. Помните, что у вас два пациента. Необходимо оценивать со­стояние и проводить лечение и матери, и плода.
5. До тех пор пока не исключено предлежание плаценты, нель­зя проводить бимануальное или ректальное исследование. При предлежании плаценты проведение влагалищного ис­следования может вызвать тяжелое кровотечение.
6. У каждой пациентки необходимо установить срок гестации настолько точно, насколько возможно. Тактика лечения на­прямую зависит от этих данных. В случаях, когда плод не - жизнеспособен (срок гестации менее 23-24 недель) и при жизнеспособном плоде (срок гестации 24 педели и более), тактика ведения пациенток принципиально разная. Аналогичным образом, тактика отличается, если срок беременно­сти составляет 37 недель и более.
7. Следует оценить наличие показаний к введению антирезус- иммуноглобулина.

Всех пациенток со сроком гестации более 20 недель, предъявляющих жалобы на кровотечение из половых путей, должен проконсультировать акушер-гинеколог. На таких сро­ках беременности большинство пациенток уже прикреплены к тому или иному акушеру. Тяжесть состояния беременной, од­нако, может потребовать срочной консультации, которую осу­ществляет тот акушер-гинеколог, который сейчас ближе или доступнее всех. Консультация акушера более всего необходи­ма в случае кровяных выделений, исходящих из верхних от­делов половых путей.

Тесты по гинекологии помогут вам проверить и оценить знания для подготовки к аккредитации.

Крайне желательно, чтобы помощь подобным паци­енткам оказывалась в стационаре, в состав которого вхо­дит отделение неонатологии, оснащенное оборудовани­ем, позволяющим выхаживать глубоко недоношенных де­тей. Согласно проведенным исследованиям, исход более благоприятный, если в перинатальный центр транспорти­руется беременная, а не новорожденный [17, 18]. Если ста­ционар, в который обратилась пациентка с кровяными вы­делениями из половых путей, не располагает возможностя­ми выхаживания глубоко недоношенных детей, то необхо­димо организовать перевод беременной в соответствующий перинатальный центр. В некоторых случаях, например при нестабильном состоянии беременной, перевод осуществить невозможно. В подобной ситуации, а также если пациентка должна быть экстренно родоразрешена, проводится подго­товка к оказанию реанимационной помощи новорожден­ному и переводу его в перинатальный центр уже после ро­ждения. Вопросы, касающиеся транспортировки пациенток, рассматриваются в гл. 7.

Оценка состояния матери и плода, реанимационные про­цедуры должны оказываться незамедлительно, тотчас как пациентка попала в отделение. При ухудшении состояния плода необходимо в первую очередь оказывать помощь мате­ри, так как это способствует и нормализации состояния пло­да. Всегда следует помнить, что при беременности на сердеч­ный выброс оказывает влияние положение пациентки. В по­ложении лежа на спине беременная матка сдавливает нижнюю

полую нему, что приводит к снижению венозного возврата. •)'Гот эффект можно устранить, положив беременную на бок или, если первый вариант невозможен, подложив под один из бокои подушку. При развитии гипотензии увеличить венозный возврат также можно, придав пациентке положение Тренделсибурга. Реанимационные мероприятия проводятся по стан­дартным правилам ABC (Airway, обеспечение проходимости дыхательных путей. Breathing, стимуляция дыхания, Circulation, поддержание функции сердечно-сосудистой системы). Веноз­ный доступ обеспечивается установкой двух катетеров боль- вюго диаметра, проводится инфузионная терапия кристалло­идами из расчета 2-3 мл инфузпошк >й среды на каждый мил­лилитр кровопотсри.

Оценка гемодинамических показателей у беременной

В большинстве случаев при определении степени кровопотери, основанной на оценке объема выделений из половых пу­тей, она недооценивается. Следует учесть, что при преждевре­менной отслойке нормально расположенной плаценты и раз­рыве матки возможно скрытое кровотечение. Исходя из вы­шесказанного, реанимационные процедуры должны прово­диться с учетом объективных признаков гиповолемии. Блед­ная, холодная кожа, ухудшение наполняемости капилляров яв­ляются основными признаками снижения перфузии тканей. Основные показатели состояния, такие как пульс, температу­ра, артериальное давление, также отражают степень гипово­лемии. Однако необходимо помнить, что во время беремен­ности происходит ряд физиологических изменений сердеч­но-сосудистой системы (например, увеличивается ОЦК), и по­этому даже при выраженной гиповолемии наблюдаются нор­мальные показатели артериального давления и частоты сер­дечных сокращений. Нормальные показатели гемодинамики должны трактоваться предельно осторожно.

Более точным показателем степени гиповолемии являет­ся перфузия внутренних органов. Оценить перфузию почек можно по диурезу. Для этого пациентке устанавливают посто­янный мочевой катетер. Необходимо поддерживать диурез на уровне не менее 30-60 мл/ч. Удовлетворительным показате­лем гематокрита равен 30%; показатель, полученный при пер­вом исследовании крови, не всегда отражает степень кровопо- тери. Если оценить состояние гемодинамики не удается, при недостаточном диурезе, несмотря на проводимую инфузион­ную терапию, показано проведение инвазивного мониторин­га гемодинамики, а именно мониторинга показателя централь­ного венозного давления.

Оценка тяжести кровотечения

Объем циркулирующей крови беременной, находящейся на тридцатой неделе гестации, массой 60 кг, составляет около 5 л, что на 40% больше, чем у небеременной с той же массой тела.

Акушерские кровотечения по тяжести делятся на четыре степени [19]. При первой степени тяжести кровопотеря не пре­вышает 15%, или 900 мл. Обычно подобное кровотечение про­текает без изменений со стороны гемодинамических показа­телей. Вторая степень тяжести характеризуется потерей до 25% ОЦК, что составляет 1200-1500 мл. При этом появляются одышка, головокружение, ортостатическая гипотензия, сни­жение наполняемости капилляров, тахикардия, тахипноэ. Тре­тья степень тяжести кровотечения сопровождается значитель­ной гипотензией, развивается при потере 30-35% ОЦК (до

1800-2100 мл), клинически проявляется тахикардией, тахип ноэ, кожные покровы вследствие периферической ва клалк г рикции холодные. Потеря более 40% ОЦК, т. е. более 2406 мл, относится к четвертой степени тяжести кровотечения При этом развивается гиповолемический шок, глубокая гипотен­зия, периферический пульс не определяется, диурез минималь­ный. Отсутствие немедленного лечения ведет к полиорганной недостаточности, остановке сердца и смерти.

Инфузионная терапия при проведении реанимационных мероприятий

При проведении первичных реанимационных мероприятий в качестве инфузионных сред используются растворы Рин се­ра с лактатом и физиологический. При тяжелой кровопотсре введение большого объема кристаллоидов может привести к снижению онкотического давления и кислородной емкгхти крови и концентрации факторов свертывания крови. Таким образом, тяжелые степени кровотечения, третья и четвертая, требуют переливания компонентов крови.

В настоящее время переливание цельной крови не прово­дится. Эритроцитарная масса — основной компонент цельной крови, который остается после отделения плазмы (обычно при получении одного пакета эритроцитарной массы удаляется 200-250 мл плазмы). К полученным эритроцитам добавляют антикоагулянты и консервирующие вещества. Эритроцитар­ная масса не содержит гранулоцитов и тромбоцитов, но се ки­слородная емкость такая же, как у цельной крови. В отсутст­вие продолжающегося кровотечения переливание одной до­зы эритроцитарной массы повышает гематокрит на 3%.

Во избежание гемолитической реакции, необходимо пе­реливать кровь той же группы и резус-фактора, что и у паци­ентки. Однако в случае тяжелого акушерского кровотечения возможно переливание 0(1) резус-отрицательной крови. В каждом отделении, оказывающем неотложную акушерскую помощь, должен быть достаточный запас 0(1) резус-отрица­тельной крови (см. приказ Минздрава РФ № ЗбЗ от 25 нояб­ря 2002 г. «Об утверждении Инструкции по применению ком­понентов крови».).

Коррекция коагулопатических нарушений

Акушерские кровотечения, особенно при преждевременной от­слойке нормально расположенной плаценты, могут сопрово­ждаться развитием ДВС-синдрома, при котором наблюдается чрезмерная активация процессов свертывания крови и фибринолиза. Развитие ДВС-синдрома следует подозревать при пре­ждевременной отслойке нормально расположенной плацен­ты, разрыве матки, тяжелом кровотечении любой другой этио­логии. Клинически развитие коагулопатических нарушений проявляется кровоточивостью слизистых оболочек, кровоте­чениями из мест вколов, гематомами, гематурией. Обязатель­но проводятся следующие лабораторные исследования: клини­ческий анализ крови, определение группы крови, резус-факто­ра, проба на перекрестную совместимость. При обширной от­слойке плаценты и подозрении на развитее ДВС-синдрома ис­следуют показатели гемостаза: протромбиновое время, АЧТВ, продукты деградации фибрина (D-димеры), фибриноген.

При беременности наблюдается повышение синтеза фа­кторов свертывания крови, в связи с этим нормальное зна­чение концентрации фибриногена составляет 400-450 мг/дл. Снижение фибриногена менее 300 мг/дл свидетельствует о выраженных нарушениях в системе гемостаза. Для проведения исследования состояния гемостаза необходимо некото­рое время,:! при оказании помощи в случае акушерских кро­вотечений дорога каждая минута. Существует надежный и быстрый метод оценки свертывающей системы крови, кото­рый проводится у постели больного. Отсутствие свертыва­ния цельной крови (бел добавления каких-либо веществ) в течение шести минут свидетельствует о критическом сни­жении уровня фибриногена.

Массивная инфузия приводит к дилюционной тромбоцитопенни и снижению концентрации факторов свертывания крови. К тому же продолжающееся кровотечение может сви­детельствовать о развитии ДНС-синдрома или опасной коагулопатии потребления. Клинические признаки массивного кро­вотечения или данные лабораторных исследований, свиде­тельствующие о развитии коагулопатии, являются основани­ями для проведения переливания крови. Основное правило следующее: если кровотечение настолько массивное, что тре­буется переливание пяти и более единиц эритроцитарной мас­сы, необходимо восполнить концентрацию факторов сверты­ваемости крови и тромбоцитов.

Свежезамороженная плазма (СЗП) получается из цель­ной донорской крови. Широко используется при подозре­нии или лабораторно подтвержденном дефиците факторов свертываемости крови. Переливание СЗП является методом выбора при лечении ДВС-синдрома, коагулопатии потреб­ления. Также СЗП переливается при массивной трансфузии эритроцитарной массы. Свежезамороженная плазма содер­жит II, V, VII, VIII, IX, XII, XIII факторы и фибриноген. Пере­ливание криопреципитата восстанавливает концентрацию фибриногена, фактора фон Виллебранда, факторов VIII и XIII тоже применяется при ДВС-синдроме. Криопреципитат обычно назначают в дополнение к СЗП, так как он позволя­ет возместить большое количество фибриногена при мень­шем объеме трансфузии.

Тфомбоцитарная масса переливается при тромбоцитопении, осложняющей акушерские кровотечения. Одна единица тромбоцитарной массы увеличивает количество тромбоцитов на 10 000/мкл. При ДВС-сиидроме эффективность трансфу­зии всех сред значительно ниже.

В основе оценки эффективности лечения коагулопатии лежит улучшение клинической картины. При ДВС-синдроме гемостазиограмму повторяют каждые 1-2 ч, определяя каждый раз концентрацию тромбоцитов и фибриногена, протромби- новое время, АЧТВ. Наиболее точно восполнение факторов свертываемости крови отражают показатели количества тром­боцитов и фибриногена плазмы. Цель лечения — поддержать количество тромбоцитов на уровне не менее 100 000/мкл, фи­бриногена — не менее 150 мг/дл.

Возможные осложнения переливания крови

Несмотря на то что в банке крови проводится определение группы и резус-фактора переливаемой крови, существует риск развития гемолитических осложнений, связанных с несовме­стимостью по АВО. При переливании резус-отрицательному реципиенту резус-положительной крови возникает Rh-сенси- билизация. Эта проблема особенно актуальна для беременных пациенток с резус-положительным плодом. В тромбоцитар­ной массе, как правило, есть небольшое количество эритро­цитов, поэтому реципиентам с Rh-отрицательной кровью не­обходимо всегда переливать тромбоцитарную массу от резус- отрицательных доноров. Если нет тромбоцитарной массы ре­зус-отрицательного донора, то во время инфузии с целью про­филактики резус-сенсибилизации вводят 300 мкг аптирсзус иммуноглобулина.

Переливание компонентов крови также сопряжено с ри­ском заражения вирусными инфекциями (гепатиты, ВИЧ, цитомегаловирус). При переливании крови взрослому реципи­енту заражение ЦМВ представляет oi ясность толью > тогда] ко­гда он страдает иммунодефицитным заболеванием. Если бе­ременная до трансфузии не была инфицирована, то после пе­реливания крови, зараженной ЦМВ, возможно проникновение вируса через плаценту и инфицирование плода с последую­щим развитием характерного для ЦМВ симптомокомплекса. Переливание ЦМВ-негативных компонентов или разморожен­ных деглицеролизированных эритроцитов является идеаль­ным вариантом, однако редко используется в практике при острых кровотечениях.

Вазопрессорные препараты

При акушерских кровотечениях гиповолемия может стать при­чиной развития гипотензии. Основными реанимационными процедурами в этом случае являются трансфузия препаратов крови и восполнение ОЦК инфузионными средами. Введение вазопрессоров беременной пациентке в состоянии гиповолемии может значительно снизить кровоток в жизненно важных органах матери и в матке. Таким образом, препараты этой груп­пы должны использоваться только в случае, когда гипотензия сохраняется, несмотря на восполнение ОЦК Для определения оптимальных объемов инфузии и показаний для введения ва­зопрессоров необходимо проводить инвазивный мониторинг показателей гемодинамики.