Кровотечение во второй половине беременности: патофизиология и лабораторные исследования

Патофизиология

Отслойка плаценты происходит в результате нарушения це­лостности сосудов плацентарной площадки матки с развити­ем гематомы. При этом возможно наружное кровотечение, проявляющееся выделениями из половых путей (рис. 10-1 А), однако в 20% случаев кровотечение скрытое (рис. 10-1 Б). В последнем случае, в связи с тем, что кровь не истекает через шейку матки и не происходит декомпрессии, давление в обла­сти плацентарной площадки повышается. Миометрий не спо­собен сократиться, следовательно, этот физиологический ме­ханизм уменьшения кровопотери не включается. Площадь от­слоения плаценты прогрессивно увеличивается. При повыше­нии внутриматочного давления кровь может попасть в амни­отическую жидкость (при этом кровотечение будет опреде­ляться только после излитая околоплодных вод) или имбибировать миометрий (матка Кювелера).

Вследствие нарушения метаболической и газообмен пой функций плаценты развивается гипоксия плода. Нарушение целостности сосудистой стенки как у матери, так и у плода иногда приводит к развитию таких тяжелых осложнений, как фето-материнская трансфузия (при которой кровь плода по­падает в сосудистое русло матери), резус-сенсибилизация и даже эмболия околоплодными водами. Значительная площадь отслойки плаценты является местом образования тромбов, вследствие чего высок риск развития ДВС-синдрома. Прово­цирует развитие ДВС массивный выброс тромбопластана в со­судистое русло, что приводит к внутрисосудистому свертыва­нию. Во вторую фазу активируется фибринолитическая сис­тема матери, что приводит к снижению тромбоцитов, фибри­ногена, факторов свертываемости крови. Истинная коагулопатия потребления может развиться при образовании боль­шого ретроплацентарного сгустка. В обоих случаях наруше­ние системы гемостаза приводит к тяжелому кровотечению.

Клиническая картина

Клиническая картина преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты может быть различной и зависит, прежде всего, от площади отслойки. Осложнением отслойки плаценты тяжелой степени является гибель плода. Клиниче­ски она обычно проявляется внезапно возникшими интенсив­ными болями в животе или спине. Боль постоянная, локальная и иногда сопровождается схватками. Матка находится в посто­янном тонусе, не расслабляется, «деревянной плотности», т. е. развивается ее тетания. Сердцебиение плода не выслушивает­ся, при ультразвуковом исследовании оно также отсутствует.

Рис. 10-1. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Развивается после 20 недель гестации. А. На ружное кровотечение. Б. Скрытое кровотечение.

Гемодинамические показатели матери не стабильные, выявля­ется нарушение коагуляции. Клинически могут определяться признаки ДВС-синдрома,- кровоточивость слизистых оболо­чек, кровотечение из мест вколов, гематомы, гематурия. Обра­зование ретроплацентарного сгуспса обусловливает развитие истинной коагулопатии потребления. Также возможно разви­тие осложнений, характерных для гипотонии: острого респи­раторного дистресс-синдрома, острого тубулярного некроза. Все это требует немедленного родоразрешення. извлечения плода и выделения последа, коррекции коап лопатнческих из­менений, оказания реанимационных процедур.

Клиническая картина небольшой по площади отслойки нормально расположенной плаценты более разнообразна и менее выражена. В подобных случаях постановка диагноза мо­жет быть достаточно сложной. Боль в спине или животе, соче­тающаяся со схватками или возбудимостью матки (частые, но слабые схватки, сокращение матки в ответ на ее пальпацию), являются наиболее характерными симптомами. Родовая дея­тельность, даже у первородящих, быстро развивается и усили­вается. При небольшом участке или краевом расположении отслойки боль может отсутствовать. Большая поверхность от­слойки сопровождается нарушением сердечной деятельности плода, важным признаком является плотная, не расслабляю­щаяся, болезненная при пальпации матка. Отсутствие измене­ний со стороны сердцебиения плода, тем не менее, не исклю­чает диагноз преждевременной отслойки нормально распо­ложенной плаценты. При небольшой поверхности отслойки нарушения гемодинамики и свертывающей системы крови раз­виваются реже.

Лабораторные методы исследования Диагноз преждевременной отслойки нормально расположен­ной плаценты выставляется на основе клинических данных. Однако большинство осложнений развиваются в течение не­которого промежутка времени. Затруднить дифференциаль­ную диагностику может невыраженная клиническая картина при небольшой площади поверхности отслойки. Существует ряд лабораторных исследований, которые помогают в поста­новке правильного диагноза. Хотя полученные в результате этих исследований данные позволяют заподозрить прежде­временную отслойку нормально расположенной плаценты, возможность применения части из них при выборе тактики лечения обсуждается.

Субклиническая коагулопатия наблюдается при отслойке ла ком и средней степени и проявляется тромбоцитопенией п удлинением тромбинового времени и АЧТВ. Также возмож­но увеличение потребления фибриногена, что выражается в повышении уровня продуктов его деградации (появление D- димеров) и снижении концентрации фибриногена [7]. Пока­зательным является снижение фибриногена ниже 250 мг/дл. Нарушение целостности сосудов матери и плода может при­вести к забросу фетальной крови в материнский кровоток [4]. При большом объеме трансфузии развивается нарушение рит­ма сердцебиения плода. Небольшая трансфузия не проявляет­ся клинически, но се можно определить с помощью теста Клей- хауэра- Ветке, позволяющего выявить наличие фетальных кле­ток в крови матери. Типичным признаком преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты являются схват­кообразные сокращения матки.

Один из факторов риска преждевременной отслойки нор­мально расположенной плаценты — потребление кокаина. В связи с этим при данной патологии рекомендуется проводить скрининговое исследование мочи на кокаин.

Инструментальные методы исследования Чувствительность УЗИ при преждевременной отслойке нор­мально расположенной плаценты не велика и составляет око­ло 40%. В некоторых случаях при УЗИ возможно определение ретроплацентарного сгустка, однако его сложно отличить от ве­нозных лакун плаценты, которые встречаются в норме Чувст­вительность этого метода выше при тотальной и субтотальной отслойке плаценты, но в подобных случаях клиническая карти­на настолько четкая, что необходимости в дополнительных ме­тодах исследования нет. Таким образом, главная ценность >31J заключается в исключении другой причины кровотечения во второй половине беременности — предлежания плаценты.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет оп­ределять границы тканей и визуализировать кровь. Из этого следует, что МРТ обладает в высшей степени высокой диагно­стической ценностью при дифференциальной диагностике преждевременной отслойки нормально расположенной пла­центы. Однако МРТ — это дорогостоящее и длительное по вре­мени исследование, а сам аппарат не мобилен. Перечислен­ные факторы ограничивают использование этого метода при дифференциальной диагностике острых акушерских крово­течений. МРТ может использоваться при обследовании паци­ентов, предъявляющих жалобы на кровяные выделения из по­ловых путей и находящихся в стабильном состоянии при не­ясном диагнозе [8). Метод безопасен и может проводиться при беременности (см. прил. А-1).