Кровотечение во второй половине беременности: оценка состояния матери и плода

Основные положения

Причинами кровотечения во второй половине бе­ременности являются:

• Предлежание плаценты — кровотечение, не со­провождающееся болевым синдромом
• Преждевременная отслойка нормально распо­ложенной плаценты — кровотечение, сопрово­ждающееся болью внизу живота или в спине
• Кровяные выделения в родах

Диагностика кровяных выделений из половых пу­тей после 20 недель гестации:

• Никогда не выполняется влагалищное иссле­дование
• В первую очередь с помощью УЗИ уточняется локализация плаценты
• Срочная консультация акушера-гинеколога

Реанимация матери

• Лучшим методом реанимации плода является реанимация матери
• Введение физиологического раствора или рас­творю Рингера с лактатом
• Кровотечение 3-4 степени тяжести является по­казанием к переливанию компонентов крови
• Обязательно исследуются показатели гемоста­за. При выявлении нарушений свертывающей системы — лечение коагулопатии
• Вазолрессоры назначаются только при неэф­фективности инфузионной терапии кристалло­идами и компонентами крови
• Необходим мониторинг ЧСС плода, проведе­ние кардиотокографии

Кровотечение во второй половине беременности осложняет течение 3-5% беременностей и напрямую коррелирует с по­вышенной материнской и перинатальной заболеваемостью и смертностью. В подобных ситуациях необходимо одно­временно оценивать состояние обоих пациентов: и матери, и плода. Задача врача назначить лечение, которое будет оп­тимальным для обоих. Однако бывают ситуации, при ко­торых выгодное для матери лечение не подходит для плода. Пролонгирование беременности нельзя считать оптималь­ной тактикой при выраженном кровотечении, но в то же вре­мя недоношенность обусловливает развитие многочислен­ных осложнений, сопряжена с высокими показателями уров­ней перинатальной заболеваемости и смертности. Решение о пролонгировании беременности или экстренном родоразрешении должно приниматься только после тщательного взве­шивания всех за и против обоих вариантов, оценки их ри­ска и преимуществ как для матери, так и для плода. Тактик» ведения выбирается совместно с акушером.

В настоящей главе рассматриваются причины кровотече­ний из половых путей, возникающих после 20-й недели геста­ции. Особенно подробно затрагиваются вопросы, касающие­ся оценки состояния матери и плода и тактики ведения паци­енток в отделении неотложной помощи.

Введение

В среднем беременность длится 40 недель, или 280 дней, на­чиная от первого дня последней менструации. Условно в тече­ние беременности выделяют три триместра: первый триместр длится первые 13 недель, второй триместр - с 14-й по 26-ю недели, третий — с 27 недель до момента родов. В зависимо­сти от срока гестации возможны разные причины кровотече­ний. По определению Всемирной организации здравоохране­ния, аборт — это прерывание беременности (самопроизволь­ное или искусственное), произошедшее до 20 недель беремен­ности. Кровотечение в первой половине беременности (до 20 недель) вследствие этого рассматривается как уг рожающий аборт

В данной главе рассмотрены вопросы, касающиеся крово­течения во второй половине беременности. Патогенез крово­течений, развивающихся после 20 недель беременности, зна­чительно отличается от состояния, именуемого «угрожающий аборт», Дифференциальным признаком, позволяющим осуще­ствить на начальном этапе диагностику заболевания, являет­ся наличие или отсутствие болевого синдрома (табл. 10-1). Далее в главе рассматриваются отдельные нозологические еди­ницы, симптомами которых является кровотечение во второй половине беременности. Отдельно обсуждаются вопросы диф­ференциальной диагностики, оценки состояния матери и пло­да и тактики ведения пациенток в условиях отделения неот­ложной помощи.

Подготовьтесь к аккредитации изучив тесты для акушера онлайн.

Дифференциальная диагностика

Источником кровотечения во второй половине беременности могут быть как верхние, так и нижние отделы полового тракта. В верхних отделах источником кровотечения может быть по­верхность соприкосновения матки и планеты (при предлежа­нии или преждевременной отслойке нормально расположен­ной плаценты) или сама матка (разрыв матки). Кровотечение из верхних отделов, т. е. когда источником является маска или плацента, потенциально опасно для жизни как матери, так и плода. Причинами кровотечения, исходящего из нижнего отдела полового тракта, могут быть изменения шейки матки во время родов (в англоязычной литературе применяется термин «bloody show». — Прим, перев.), эрозия шейки матки, полип цер­викального канала,травма, рак шейки матки Вовремя беременности достаточно часто встречается варикозное расширение вен влагалища, которые также могут быть источником кровоте­чения. Кровотечение из нижних отделов бывает, как правил в легкой степени и редко представляет реальную угрозу для жиз­ни матери или плода. Лишь в отдельных случаях причиной кро­вотечения является первичное нарушение гемостаза. Источни­ком кровотечения может пример, при разрыве сосудов предлежащей пуповины —- редком, но угрожающем жизни плода осложнении.

Кровотечение, исходящее из верхних отделов полового тракта

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Под преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты понимают се преждевременное отделение, произо­шедшее при сроке беременности более 20 недель. Частота дан­ного осложнения составляет 1 случай на 80 беременностей. Отслойка плаценты до 20 недель гестации — одна из состав­ляющих патогенеза самопроизвольного выкидыша. Полная и частичная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является главной причиной гибели плода и обу­словливает около 14% антенатальной гибели плодов . Пери­натальная смертность при данной патологии равна прибли­зительно 25% и связана преимущественно с осложнениями, характерными для недоношенности: респираторным дистресс-синдромом, внутрижелудочковыми кровоизлияниями, некро­тическим энтероколитом. Преждевременная отслойка нор­мально расположенной плаценты сопровождается и высоки­ми показателями материнской смертности и заболеваемости.

Таблица 10-1. Причины кровотечения из половых путей при беременности

Различные заболевания, приводящие к изменению сосудистой стенки (гестоз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, коллагенозы, хронические заболевания почек), также являются факторами риска развития преждевременной отслой­ки нормально расположенной плаценты.

Причиной преждевременной отслойки нормально рас­положенной плаценты может быть тупая травма живота (не­посредственно удар в живот или поперечная тяга, возникаю­щая под действием ремней безопасности при резком тормо­жении при автомобильных авариях). Частота этого осложне­ния при тяжелых травмах матери составляет около 35%, то­гда как при травмах легкой степени она равна 1-4% [4]. ПОНРП может возникнуть также в результате насильствен­ных действий, избиения. К факторам риска, не связанным с травматизмом, относятся преждевременная отслойка плацен­ты в анамнезе, пожилой возраст беременной, многоплодие, курение, употребление кокаина