Беременную, родильницу или роженицу с впервые развившимися судорогами следует рассматривать как страдающую эклампсией, пока не будет доказано обратное. У большинства пациенток с эклампсией наблюдается гипертензия, протеинурия и отеки, и только у 30% пациенток этих симптомов нет. Патофизиология синдрома понятна не вполне, и развитие судорог не обязательно коррелирует с тяжестью других признаков. Среди женщин с тяжелой преэклампсией, не получавших магнезиальную профилактику, приблизительно в 3% случаев разовьется эклампсия, у получивших профилактику — только в 0,3% случаев [22].
Экламптическим судорогам может предшествовать головная боль, нарушение зрения или снижение его остроты. Экламптические судороги могут быть фокальными или генерализованными тонико-клоническими [23]. Типична однократная судорога, длящаяся менее минуты, купируемая внутривенным введением магнезии.
Тактика ведения пациенток с эклампсией включает лечение судорог, гипертензии и экстренное родоразрешение. Необходима экстренная консультация акушера и, после стабилизации состояния матери, перевод в стационар, где есть возможность ведения пациенток с тяжелыми акушерскими патологиями (если таковых нет там, где находится пациентка с эклампсией).
При лечении экламптических судорог следует обеспечить адекватную вентиляцию и оксигенацию матери. Необходима постоянная пульсоксиметрия и оксигенотерапия через лицевую часку для поддержания сатурации материнской крови кислородом на уровне выше 90%, а у не родоразрешенных по возможности выше 95%. Необходимо установить надежный венозный доступ и ввести в течение 15 мин 6 г магния сульфата, с мониторированием кровяного давления во время инфузии, частоты сердечных сокращений и дыхания матери каждые 5 мин. Для тщательного мониторирования диуреза необходимо катетеризировать мочевой пузырь. После этого должна быть начата инфузия магния сульфата со скоростью 2 г в час. У большинства женщин после применения этой схемы наблюдается облегчение, но если судорожная активность продолжается, мож
но ввести еще 2 г магнезии внутривенно в течение 15 мин. В серии наблюдений Pritchard с коллегами [17] в Мемориальном Паркландском госпитале 88% женщин не имели более судорог после 4 г магнезии сульфата внутривенно, а еще у 7% судороги удавалось контролировать введением внутривенно еще 2 г. Мониторируют уровень магния в плазме, но так как данные этого мониторинга не могут быть получены в течение нескольких минут, необходимо пристально наблюдать за возможным появлением у пациентки клинических признаков магнезиальной токсичности, часто измеряя артериальное давление, частоту дыхания и уровень глубоких сухожильных рефлексов. Признаки и симптомы магнезиальной интоксикации включают спутанную речь, мышечную слабость и арефлексию, гипотензию, а также угнетение дыхания и сердечной деятельности. При депрессии дыхания, не позволяющей достичь адекватной оксигенации при подаче кислорода через лицевую маску, необходима эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких При подозрении на магнезиальную интоксикацию 10 мл 10%-ного раствора кальция глюконата или кальция хлорида вводят внутривенно в течение 5 мин. Кальций конкурентно ингибирует эффект магнезии, но это действие может быть преходящим — необходимо усилить экскрецию магнезии, а облегчить экскрецию может внутривенная инфузия кристаллоидов (вместе с фуросемидом). В этих условиях рекомендуется постоянный электрокардиографический мониторинг.
Мониторинг плода нужно начать как можно раньше, так как брадикардия плода — типичное осложнение при судорогах матери. После того как судороги матери купированы, а дыхание и кровообращение стабилизированы, частота сердечных сокращений плода обычно возвращается к норме. Далее совместно с акушером — консультантом необходимо выработать план срочного родоразрешения. Родоразрешение через естественные родовые пути в целом предпочтительнее и во многих случаях возможно.
Рецидивирование судорог и эпилептический статус после внутривенно введения магнезии сульфата не типичны, но представляют риск как для матери, так и для плода. Гипертензию необходимо контролировать назначением внутривенных препаратов (например, гидралазин или лабетолол). Продолжение судорожной активности увеличивает риск такой патологии, как внутримозговые кровоизлияния. Дальнейшее лечение судорог должно быть таким же, как и у любого взрослого. Если судороги персистируют, несмотря на терапевтический уровень магнезии (уровень в плазме 5-7 мэкв/л), следует назначить другой противосудорожный препарат (фенитоин, барбитураты или бензодиазепины), уделяя пристальное внимание поддержанию адекватной вентиляции матери.
Применение лоразепама и других барбитуратов может привести к угнетению дыхания новорожденного. Применение магния сульфата как стандартного препарата первого выбора для лечения экламптических судорог акушерами в США принято практически повсеместно. Есть мнения в пользу фенито- ина как препарата первого выбора для лечения экламптических судорог, но последние исследования по оценке эффективности магния сульфата для профилактики судорог или лечения эклампсии демонстрируют убедительные данные за то, что препаратом выбора остается он.
У женщин с преэклампсией (табл. 8-9), которым проводили мониторинг центральной гемодинамики, наблюдались значительные гемодинамические изменения. Подавляющее большинство пациенток с тяжелой преэклампсией в центральном мониторинге не нуждаются. Клинические ситуации, которые могут заслуживать центрального мониторинга, включают тяжелые болезни сердца и почек, отек легких, рефрактерную гипертензию или рефрактерную олигурию.
Консультация акушера
Любую беременную женщину, поступающую в отделение неотложной помощи с признаками или симптомами, характерными для преэклампсии (неважно — легкой или тяжелой), должен проконсультировать акушер или перинатолог. Это особенно важно для женщин с атипичными признаками или симптомами терапевтических или хирургических заболеваний, которые могут маскировать HELLP-синдром (например, боли в верхнем правом квадранте живота, необъяснимые тромбоцитопения или повышение печеночных ферментов). Другой повод для акушерской консультации — назначение и интерпретация тестов состояния плода, таких как акушерское УЗИ, NST или ВРР у женщин с преэклампсией.
В отношении пациентки с подозреваемой или диагностированной преэклампсией могут быть приняты три варианта: 1) выписать домой; 2) госпитализировать для наблюдения; 3) госпитализировать для родоразрешения.
При недоношенной беременности с диагностированной легкой преэклампсией после периода госпитального наблюдения возможна выписка домой с рекомендациями соблюдения постельного режима, обеспечением продолжения акушерского ухода и назначением даты повторного осмотра. Если после оценки имеющейся симптоматики и лабораторных данных остаются какие-либо вопросы относительно степени тяжести преэклампсии или сомнение относительно состояния плода — госпитализация обязательна, так как только в этих условиях возможен соответствующий мониторинг в течение необходимо длительного периода времени. Как отмечалось выше, решение о родоразрешении будет зависеть от множества факторов, включая гестационный возраст плода, зрелость плода и состояние плода и матери.
Рекомендации при выписке
Пациентку с подозрением на легкую прсахлзмпсию, выписываемую из госпиталя, следует проинструктировать о соблюдении постельного режима и необходимости контактировать с ее врачом при появлении таких симптомов, как головная боль, выпадения нолей зрении или нарушения зрения, боль в животе, кровотечение из половых путей или ухудшение шевеления плода. Следующий осмотр следует назначить через 7 дней.
Если пациентка с прсэклампсисй поступает в учреждение, не имеющее полного набора необходимых ресурсов для ведения такого рода больных, в определенных клинических ситуациях может быть показам ее перевод в соответствующее учреждение с участием перинатологической или неонатологической служб. Рассматривая комплекс действующих клинических факторов, следует предпринять попытку консультации перинатолога. В целом пациенток переводят, если плод жизнеспособен, но недоношен, и может потребоваться родоразрешение (например, при тяжелой преэклампсии). В некоторых острых экстренных обстоятельствах транспортировка может быть противопоказана в связи с состоянием матери (например, тяжелая неконтролируемая гипертензия, неконтролируемые экламптические судороги или тяжелое кровотечение) или плода (например, при угрозе начала родов или очень тяжелом состоянии плода), требующими немедленной стабилизации. Хотя в целом транспортировка матери предпочтительна, в некоторых случаях в интересах и матери, и ребенка может быть лучше родоразрешение с последующей транспортировкой новорожденного.
Таблица. Гемодинамические профили у небеременных женщин, у женщин в конце третьего триместра с тяжелой преэклампсией.
Параметр |
Нормальная небеременная (п=10)а |
конец 3 триместра нормальной беременности (п=10)а |
Тяжелая преклампсия (п=10)а |
Частота сердечных сокращения (уд./мин) |
71*10 |
83*10 |
9б*№ |
Среднее АД (мм рт. ст.) |
86,4*7,5 |
90,3*5,8 |
138*3 |
Центральное венозное давление (мм рт. ст.) |
3,7*2,6 |
3,5*2,5 |
4*1 |
Давление заклинивания легочных капилляров (мм рт. ст.) |
6,3*2,1 |
7,5*1,8 |
10*1 |
Сердечный выброс (л/мин) |
4,3*0,9 |
8,2*1,0 |
7,640,2 |
Системное сосудистое сопротивление (ДИН/С/СМ-5 ) |
1530*520 |
1210*286 |
1496*64 |
Коллоидно-осмотическое давление плазмы (мм рт. ст.) |
20,8*1,0 |
18,0*1,5 |
19,0*0,6 |
Индекс работы выброса левого желудочка (г/м/М-2) |
41*8 |
48*6 |
81*2 |