Травмы при беременности

Основные положения

• Всем женщинам репродуктивного возраста, по­страдавшим от травм, следует выполнить тест на беременность, так как у 8% беременных женщин, пострадавших от травм, впоследствии диагно­стируется беременность.
• Женщину со сроком беременности более 20 не­дель следует укладывать в положение на боку или с наклоном на левый бок во избежание гипотен­зии, возможной в положении на спине.
• Отслойка плаценты — основная причина гибели плода. Признаки отслойки — частые сокращения матки, признаки гипоксии, влагалищное крово­течение, боль и тетания матки при кардиомониторном наблюдении.
• Беременным с жизнеспособным плодом (более 22-24 недель беременности) постоянный мониторинг (токодинамометрию) плода необхо­димо начать как можно раньше.
• Исход для плода зависит от тяжести травмы ма­тери, но к гибели плода может привести даже не­значительная травма.

Околю 6-7% беременных становятся жертвами травм. И на­против, среди женщин репродуктивного возраста, поступив­ших с травмой, приблизительно 5% беременны, из них 8% не знали о своей беременности до поступления [2]. Так как физи­ческая травма во время беременности в большинстве случаев относительно незначительна, многие из этих женщин не об­ращаются за медицинской помощью. Критическим фактором является то, что тяжесть травмы не всегда точно прогнозиру­ет неблагоприятный исход для плода. Исходя из этого, об­щая рекомендация гласит, что беременная женщина с травмой туловища любой степени тяжести должна быть обследована. Это особенно важно, если плод жизнеспособен (например, срок беременности превышает 22-24 недели). Анализ серии случаев травмы во время беременности с последующей утра­той плода подтвердили это, так как в 60-80% случаев утрата плода происходила после относительно нетяжелой травмы ма­тери .

Последние обзоры случаев антенатальной гибели плода подтвердили, что в США приблизительно 400-500 подобных случаев ежегодно являются следствием травмы во время бере­менности. Наиболее тяжела для плода проникающая абдо­минальная травма, так как плод типично абсорбирует энергию нанесенного удара, особенно во второй половине беременно­сти. Тактика ведения проникающей травмы во время беремен­ности зависит от срока беременности, пенетрирукщего предмета, глубины пенетрации, и результате» клинического об­следования матери. Поскольку основные подходы к ведению травмы фактом беременности пациентки в целом не меняют­ся, состояние плода необходимо оценить как можно раньше.

Анатомические и физиологические изменения при беременности

В предыдущих главах уже были затронуты вопросы анатомиче­ских и физиологических изменений, сопровождающих бере­менность, здесь будут освещены те из них, которые влияют на тактику ведения пациентки с травмой го время беременности.

Изменения сердечно-сосудистой системы Для компенсации метаболических потребностей растущего пло­да, во время беременности у женщины происходят значитель­ные изменения сердечно-сосудистой системы. При обследова­нии пациентки с политравмой должны быть учтены изменения кровяного давления, частоты сердечных сокращений и состава объема циркулирующей крови. В середине беременности ти­пично снижение систолического давления на 10-15 мм рт. ст. и диастолического на 5-10 мм рт. ст. В основном это следствие снижения системного сосудистого сопротивления, в результа­те которого улучшается маточный кровоток. Систолическое да­вление 80-90 мм рт. ст. не редкость у молодой здоровой беременной, и его не следует ошибочно принимать за признак ма­теринской гиповолемии. Это особенно важно, если принять во внимание, что и частота сердечных сокращений во время пере­менности возрастает на 10-15 уд. /мин. Повышение частоты сер­дечных сокращений есть следствие необходимости адекватной перфузии матки, обеспечивающей адекватную доставку кисло­рода и питательных веществ плоду: Маточный кровоток возрас­тает от 60 мл/мин у небеременной до 600 мл /мин в последнем триместре беременности. Доля сердечного выброса, приходя­щаяся на матку, возрастает с 2% у не беременной до 17% во вре­мя беременности. Это достаточно большой объем крови. В свя­зи с этим проникающее ранение с повреждением сосудов мат­ки или тяжелая тупая травма живота с разрывом матки могут стать причиной быстрой и массивной кровопотери.

Состав крови во время беременности меняется очень су­щественно, максимума эти изменения достигают к 28-й неде­ле беременности. Для циркулирующего объема крови типич­но его увеличение на 45% за время всей беременности и даже больше — при многоплодной беременности. Объем плазмы увеличивается в большей степени, чем масса эритроцитов, что ведет к физиологическому снижению гематокрита во время беременности. Нередко во время беременности нормальный гематокрит колеблется в пределах 33-36%. Таким образом, вме­сте взятые относительно низкое кровяное давление, умащен­ный пульс и низкий гематокрит делают понятной повышен­ную тревогу относительно потенциальной гиповолемии у па­циентки с политравмой. Если травмированная пациентка бе­ременна, при интерпретации упомянутых показателей необ­ходимо принимать во внимание эти нормальные физиологи­ческие изменения.

Вероятно, что наиболее критическое анатомическое из­менение, сопровождающее беременность и способное отри­цательно повлиять на реанимационные мероприятия, оказы­ваемые травмированной пациентке, — это потенциальная ги­потензия в положении на спине. Когда женщина со сроком бе­ременности более 20 недель лежит на спине, беременная мат­ка может сдавливать нижнюю полую вену и аорту; нарушая ве­нозный возврат от нижних конечностей и таза в центральное кровообращение. У здоровой беременной женщины сниже­ние сердечного выброса вследствие снижения венозного юз- врата может достигать 30%. Кроме того, сдавление аорты мо­жет еще более ухудшить маточный кровоток, потенциально усугубляя гипоксию плода. Так как это весьма типичное поло­жение при осмотре травмированной пациентки (например, фиксированной к длинному щиту), его необходимо избегать. Ни одна женщина со сроком беременности более 20 недель не должна лежать на спине. Следует применять либо положе­ние на боку (или с наклоном на левый бок), либо выполнять ручное смещение матки (см. ниже раздел «Общие принципы ведения пациенток с травмами).

Изменения желудочно-кишечного тракта Во время беременности моторика желудка и кишечника сни­жается, вероятно, вследствие повышения уровня прогестеро­на (прогестерон расслабляет гладкую мускулатуру). Эти изме­нения моторики могут удлинить время опорожнения желуд­ка. В результате у беременной с черепно-мозговой травмой и снижением чувствительности риск аспирации желудочного содержимого значительно повышается. Клинически правиль­но будет исходить из того, что желудок травмированной бе­ременной полон.

В результате увеличения беременной матки происходит прогрессирующее краниальное и боковое смещение тонкого и толстого кишечника. Вследствие этого проникающее ранение нижних отделов живота во время беременности с меньшей ве­роятностью приведет к перфорации кишечника. В то же вре­мя объект, пенетрирующий верхние и боковые отделы живота, ю время беременности может вызвать сложные повреждения кишечника с множеством входных и выходных ранений. И на­конец. в связи с прогрессирующим растяжением и ослаблени­ем передней брюшной стенки во время беременности обычно происходит расхождение прямых мышц (дистальных прямых мышц), что может изменять физическую реакцию на раздра­жение брюшины. Например симптом Щеткина-Блюмберга или непроизвольная защитная реакция мышц передней брюшной стенки могут быть выражены значительно слабее, даже при на­личии существенного перитонеального повреждения (напри­мер, гемоперитонеум. разрыв органа брюшной полости).

Изменения дыхательной системы В то время как дыхательный объем возрастает на 30-40%, ча­стота дыхания во время беременности заметных изменений не претерпевает. Смещение диафрагмы вверх вследствие уве­личения беременной матки приводит к снижению остаточно­го объема и функциональной остаточной емкости. Это, в со­вокупности с повышенной во время беременности потребно­стью в кислороде, может привести к более быстрому истоще­нию респираторного статуса при повреждении легких или в стучае проблем с контролем верхних дыхательных путей. Такие изменения легких вкупе с риском аспирации вследствие изме­нений ЖКТ делают очень важным своевременное осознание необходимости эндотрахеальной интубации пациентки с по­литравмой.

Изменения регионального кровотока Увеличение во время беременности маточного кровотока с 60 мл/мин до 600 мл/мин, т. е. на 1000%, важно рассмотреть по двум причинам. Во-первых, при гиповолемии матери матка рассматривается как сократимый орган. Вазоконстрикция ма­точных артерий есть адаптивное средство поддержания пер­фузии мозга и сердца матери в условиях гиповолемии, и для поддержания оксигенации плода обязательно агрессивное вну­тривенное восполнение дефицита объема.

Во-вторых, разрыв матки или разрыв маточных сосудов в результате проникающего ранения нижних боковых отделов живота или тяжелого прямого удара могут привести к выраженному' кровотечению у матери. Ретроперитонеальные сосуды таза также гипертрофируются во время беременности, и переломы таза матери могут привести к довольно быстрому и значительному кровотечению в ретроперитонеальное про­странство.

Изменения данных лабораторных исследований при беременности

Наиболее частые и существенные изменения при беременно­сти происходят в клиническом анализе крови. Объем плазмы, как и объем эритроцитов, во время беременности увеличива­ется, но первый — в большей степени. В результате возникает физиологическая анемия с гематокритом 30-36% и анемией 11—13 г/дл, которая нормальна в подобной ситуации.