Осложнения второй половины беременности. Уход и лечение во время транспортировки

Медработники, привлекаемые к транспортировкам беремен­ных пациенток, должны принимать во внимание физиологи­ческие изменения организма, связанные с беременностью. Эти изменения требуют коррекции обычных транспортных про­цедур. Есть три вмешательства, которые должны быть выпол­нены почти всем беременным пациенткам во время транспор­тировки: 1) транспортировка в положении на левом боку, 2) подача кислорода лицевой маской; 3) внутривенная инфузия.

Таблица 7-5. Транспортировка в связи с потенциальными осложнениями плода

• Аномалии плода, требующие оперативного лечения или специальных методов лечения
• Резус-конфликт, с многоводием или без
• Аритмия или брадикардия плода
• Задержка роста плода
• Аномальные результаты стресс-тестов плода
• Выраженное маловодие
• Роды в тазовом предлежании

Положение пациентки

Положение пациентки на спине может привести к ухудше­нию состояния плода. В положении на спине беременная матка (после 20-24 недель) лежит прямо на нижней полой вене и потенциально на аорте, сдавливая оба этих сосуда, что ведет к снижению венозного возврата и артериального давления [19]. Сдавление нижней полой вены может сущест­венно снизить преднагрузку, в результате чего сердечный выброс может уменьшиться на 25-30% [20]. Гемодинамиче­ски скомпрометированные пациентки (среди которых обыч­но и оказываются нуждающиеся в транспортировке), осо­бенно со сниженным объемом циркулирующей крови, еще более чувствительны к изменениям гемодинамики. Крове­носные сосуды матки в покое максимально дилатированы, и внутреннего механизма ауторегуляции для повышения ма­точного кровотока не существует. Таким образом снижение сердечного выброса может привести к снижению маточно­го кровотока и, возможно, к маточно-плацентарной недос­таточности. В ответ на снижение сердечного выброса, гипо­тензию или гипоксию сосуды матки сужаются. Это может вы­звать серьезное ухудшение состояния плода без каких-либо видимых нарушений витальных функций матери [21]. Исс­ледования на животных показали, что перекрытие кровото­ка в нижней полой вене может спровоцировать отслойку плаценты [22]. Наблюдения за людьми в целом совпадают с этими результатами [23]. Еще следует заметить, что положе­ние беременной пациентки на спине может привести к нарушениям дыхания, так как к концу доношенной беремен­ности функциональная остаточная емкость легких сокраща­ется на 15-20%.

Проблем, упомянутых выше, можно избежать, транспор­тируя беременную после 20 недель в положении с накло­ном на левый бок (например, один бок тела пациентки вы­ше другого). Это можно сделать, положив подушку под пра­вый бок матери. Если пациентке необходима иммобилиза­ция в положении на спине из-за травматических поврежде­ний, можно фиксирующий спину щит приподнять на 15 гра­дусов выше горизонтального уровня. Это можно сделать, подложив под край щита свернутое полотенце, подушку или кислородный баллон. Если все это невыполнимо, возмож­но мануальное смещение матки, выполняемое одним из со­провождающих.

Дополнительная оксигенация Во время транспортировки подача кислорода представляет­ся целесообразной у всех беременных пациенток. Во время беременности повышение сатурации крови матери кисло­родом повышает сатурацию и крови плода [26]. Поскольку у плода кривая диссоциации кислорода и гемоглобина сме­щена влево, экстракция кислорода из материнской крови усилена.

Особое внимание должно быть уделено оксигенации при транспортировке беременной по воздуху. В кабинах боль­шинства коммерческих самолетов поддерживается давление, соответствующее высоте 2438 м. На этой высоте в деком­прессионной камере Р02 матери может снизиться со 100 мм рт. ст. до 55 мм рт. ст., со снижением артериального Ро₂ в пу­повине плода с 32 до 25,6 мм рт. ст. Вследствие различий кри­вой диссоциации кислорода-гемоглобина плода, здоровый плод способен поддерживать большую степень сатурации кислородом, в связи с чем давление в кабине современного

самолета не представляется для него опасным [27, 28], Исс­ледования на животных показали, что высоты до 2250 м су­щественного влияния на обмен кислорода в нормальной пла­центе не оказывают [29]. Следует заметить, что высоты, в большинстве случаев набираемые при транспортировке вер­толетом, также существенно не влияют на оксигенацию ма­тери или плода. Тем не менее, поскольку состояние транс­портируемой женщины или ее плода в той или иной степе­ни скомпрометировано, будет разумным давать дополни­тельный кислород всем транспортируемым беременным па­циенткам, независимо от высоты.

Внутривенная инфузионная терапия У всех транспортируемых пациенток должен быть хотя бы один функционирующий венозный доступ. Скорость введе­ния жидкости должна соответствовать клиническому состо­янию пациентки и плода. Как упоминалось выше, ранний ме­ханизм компенсации гиповолемии матери заключается в сни­жении маточного кровотока, что ведет к потенциальному ухудшению состояния плода, почти или совсем не сказыва­ясь на витальных функциях матери. Так как во время бере­менности увеличение ОЦК матери достигает 45%, установле­но, что мать может остро потерять до 10-20% циркулирую­щей крови, прежде чем у нее появятся отклонения в показа­телях витальных функций [30]. Таким образом возмещение объема следует проводить со скоростью, обеспечивающей адекватную перфузию матки. Любой женщине со значитель­ной гиповолемией необходимо установить не менее двух пе­риферических венозных катетеров большого диаметра. Зна­чительная кровопотеря может потребовать трансфузии пре­паратов крови в дополнение к кристаллоидной терапии. Осо­бо следует упомянуть использование во время беременности препаратов прессорного действия. Катехоламины вызывают снижение маточного кровотока [21], поэтому во время бере­менности их можно применять только при недостаточном действии других средств. Кроме того, могут оказаться полез­ными попытки успокоить пациентку и, таким образом, сни­зить продукцию эндогенных катехоламинов.

Очень важно стабилизировать, насколько возможно, и мать, и плод еще до начала транспортировки. К терапевтиче­ским препаратам, часто и безопасно применяемым в пути, от­носятся глюкокортикоиды, антигипертензивные и противосу­дорожные препараты, антибиотики и токолитики.

Оценка состояния матери и плода Во время транспортировки необходимы стандартное сест­ринское наблюдение, мониторинг и документирование, с пристальным контролем сердечно-легочного статуса мате­ри (табл. 7-6). Следует наблюдать также за сокращениями матки. Частоту сердечных сокращений плода необходимо мониторировать и документировать каждые 15-30 мин или чаще в критических ситуациях. Это можно делать допплеров­ским стетоскопом или постоянным электронным монито­рингом плода. Если применяется допплеровский стетоскоп для прерывистого мониторинга, а сокращения матки у паци­ентки регулярны, тоны сердца плода должны быть докумен­тированы после сокращения матки [32]. Необходимо тща­тельно дифференцировать тоны сердца матери и плода, для чего одновременно с аускультацией тонов плода пальпиру­ют пульс матери. Такое устройство успешно применяется как на земле, так и в воздухе [28].

Таблица 7-6. Ключевые показатели, которые необходи­мо мониторировать во время транспортировки

Частота мониторирования ключевых показателей будет зависеть от стабильности пациентки, но разумно делать это не реже, чем каждые 30 мин.

МЕДИКО-ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Перевод пациентки из одного учреждения в другое подни­мает ряд медикоюридических вопросов. Госпитали должны выработать политику, учитывающую все касающиеся этих проблем законы федеральные и законы штата. Для учрежде­ния правильно было бы иметь распечатанные бланки согла­шений, перекрывающие все эти вопросы.

Перевод пациентов был упомянут в Консолидированном многостороннем согласительном бюджетном акте от 1986 г., в настоящее время известном в виде аббревиатуры COBRA. Этот закон подразумевает, что врач, переводящий пациента, должен обсудить это с врачом принимающего учреждения, который обязан принять перевод. Перед переводом должно быть выполнено скрининговое медицинское обследование. Оценка и стабилизация должны быть выполнены для обес­печения непричинения вреда пациенту (с обоснованной ме­дицинской вероятностью) и для того, чтобы медицинские преимущества перевода преобладали над его опасностью [33]. Перевод без стабилизации возможен, если пациента пе­реводят из учреждения с низким уровнем лечения на более высокий уровень, а выполнение необходимого вмешатель­ства вне возможностей отправляющего учреждения [34]. На­рушение закона COBRA может привести к денежным штра­фам, потере страхового возмещения, судебным искам паци­ентов за причиненные повреждения или ущерб, понесенные вследствие несоответствующего лечения в принимающем госпитале.

Перед переводом в стационар более высокого уровня ле­чения врач отправляющего учреждения должен документи­ровать в бумагах, направляемых с пациенткой, преимущест­ва и опасности такого перевода. В документе должны быть указаны возможности по оказанию помощи, которых нет в отправляющем учреждении и есть в принимающем, выбор перевода и причины избрания учреждения, имя принимаю­щего врача, давшего согласие на перевод, и подтверждение наличия места в принимающем учреждении.

Следует заметить, что система транспортировки в один конец не так совершенна, как система «туда и обратно». В це­лом ответственность за отправляемого пациента несет врач отправляющего учреждения до тех пор, пока принимающее учреждение не примет ответственность на себя. Таким обра­зом, отправляющий врач должен понять и принять риск от­правки пациента с бригадой, обеспечивающей меньший уро­вень ухода и лечения, чем возможный в отправляющем уч­реждении, или организовать транспортировку в сопровож­дении персонала, в большей степени Способного обеспечить потенциальные нужды пациента.

Когда бригада транспортной службы прибывает в отпра­вляющий госпиталь, может возникнуть вопрос, с какого мо­мента ответственность за пациента переходит на принима­ющее учреждение. Некоторые госпитали полагают, что от­ветственность переходит на бригаду с момента, когда ее члены начали осмотр пациента, несмотря на то, что они фи­зически находятся за пределами своего учреждения. Другие госпитали принимают ответственность, когда пациент ока­зывается в пределах их службы скорой помощи. Во избежа­ние потенциальных проблем эти вопросы следует оформить в виде письменного соглашения между' учреждениями и иметь разработанные письменные формы процедур, связанных с переводами и отвечающих всем требованиям законов.