Основные положения
Системы неотложных медицинских служб должны иметь разработанные протоколы, определяющие, какое оборудование и средства пригодны для обеспечения транспортировки беременных женщин с неотложными состояниями терапевтического или хирургического профиля.
Новорожденные, уход за которыми с момента рождения начат в условиях неонатального ОРИТ, имеют меньшую летальность и меньший срок госпитализации, чем те, кого перевели в такое отделение уже после рождения.
Однако если роды могут произойти в ближайшее время, транспортировку лучше отложить и дождаться прибытия неонатальной бригады.
Три действия необходимы при транспортировке практически всем беременным: 1) положение лежа на левом боку; 2) подача кислорода через лицевую маску; 3) внутривенная инфузия.
Транспортировка беременных
За последние десятилетия необходимость в межгоспитальных переводах пациентов возросла. Пациенты в критических состояниях или получившие травмы могут нуждаться в специальном оборудовании или опыте (что иногда отсутствует в небольших госпиталях). Ухудшение состояния до этого стабильных пациентов может потребовать возможностей, превышающих имеющиеся на месте. В случае тяжелобольной или травмированной беременной лишь ограниченное число учреждений окажется оснащено оборудованием, отвечающим специфическим требованиям таких пациенток. Это делает необходимость в переводе более вероятной, так как тяжелые заболевания или травма часто случаются на значительном отдалении от центров третьего уровня, или центров, способных обеспечить экстренную помощь как беременной, так и плоду. В последнее время развитие и распространение свободно расположенных «родильных центров» вносит свой вклад в необходимость быстрой транспортировки. Хотя многие родильные центры аффилированы с госпиталями, фактически они могут стоять отдельно, нередко на значительном расстоянии от основных возможностей госпиталя. Анализ работы родильных центров показывает, что с 1989 г. общее количество переводов из этих учреждений составило 15,8% [1]. Одно из последних исследований университетского центра за 20-месячный период сообщает о переводах 12% беременных пациенток и 19% пациенток в родах [2]. Так как число родильных центров растет, резонно ожидать, что будет расти и надобность в переводах. И наконец, рост числа организаций поддержки здоровья и их практики ухода за пациентками в создаваемых ими учреждениях также ведет к возрастанию количества транспортировок пациенток в критических состояниях.
Таким образом, логично предположить, что потребность в транспортировке беременных будет продолжать расти. Эта глава сфокусирована на некоторых проблемах догоспитальной и межгоспитальной транспортировки беременных.
Межгоспитальная транспортировка может быть классифицирована как «в одну сторону» или «туда-обратно». Когда для транспортировки используют выездную бригаду отправляющего учреждении или базирующуюся где-то поблизости, это называют транспортировкой в одну сторону. Когда принимающее учреждение отправляет за пациенткой свою бригаду, это называют транспортировкой туда и обратно.
Транспортировка в одну сторону имеет некоторые отрицательные стороны, особенно для беременной. Когда причиной перевода служат осложнения беременности, обычная бригада скорой помощи чаще всего не имеет опыта, достаточного для продолжения лечения и ухода на уровне, осуществлявшемся в госпитале. Более того, если состояние пациентки ухудшится в пути, соответствующая оценка и вмешательство будут зависеть от навыка и опыта персонала местной ЭМС. Для решения таких проблем персонал отправляющего учреждения (например, медсестра или врач) могут сопровождать пациентку вместе с бригадой скорой помощи. Это тоже не слишком идеальное решение, так как госпитальный персонал обычно не знаком с транспортной медициной. Их обычная работа не связана с нестабильной обстановкой движущейся машины скорой помощи, где шум, вибрация и стесненность пространства ограничивают возможность распознавания и коррекции изменений состояния пациентки. Кроме того, имеющиеся оборудование и ресурсы обычно несравнимы с госпитальными. Врач или медсестра, сопровождающие пациентку, отсутствуют в госпитале, и их обычные обязанности там приходится перераспределять. Наконец, такие машины скорой помощи и их персонал чаще всего из небольших населенных пунктов; жители последних в подобных случаях на несколько часов лишаются возможности прибегнуть к их помощи.
Транспортировка туда и обратно лишена многих из этих недостатков. Этот вариант обычно подразумевает наличие выездной бригады, специально созданной и обученной работе в транспортных условиях, с соответствующим оборудованием, позволяющим делать все необходимое быстро и эффективно. Специально созданные бригады накапливают опыт всех видов транспортировок. Основным недостатком системы транспортировки туда и обратно остается время: сначала на прибытие бригады в учреждение, где находится пациентка, потом на доставку ее в принимающее учреждение. Врачи отправляющего учреждения должны сопоставить опасность отправления нестабильной (или потенциально нестабильной) пациентки с малоопытной бригадой по системе «в одну сторону» с ожиданием прибытия более опытной бригады, способной стабилизировать и подготовить пациентку к транспортировке и более подготовленной на случай возникновения проблем в пути.
Состав бригады
Состав выездной бригады остается предметом дискуссии. Наиболее важной задачей является безопасный и эффективный перевод пациентки. Независимо от уровня сертификации и степени овладения навыками, сотрудник должен обладать общими знаниями и опытом лечения критических состояний. Кроме того, для работы с пациентками этой группы необходимы рабочие знания физиологии родов и родоразрешения, опыт применения лекарств во время беременности и родов, знакомство с кардиомониторингом плода, компетентность реанимации новорожденного — опыт, которым важно обладать.
Стоит обратить внимание, что пациентки низкого риска — единственная группа, у которой опасность развития осложнений или родов в пути минимальна. У пациенток среднего риска, стабильных в течение нескольких часов, риск развития осложнений невелик. Пациентки высокого риска считаются пациентками в критическом состоянии.
Отправляющий пациентку врач должен убедиться в том, что транспортная служба отвечает требованиям состояния пациентки. Например, в недавнем исследовании службы медицинской авиации выяснилось, что только половина стандартных бригад (т. е. не специализированных), выполнявших акушерские и неонатальные транспортировки, имели требуемую сертификацию по реанимации новорожденных [в].
Кроме состава бригады, важным остается вопрос о типе транспорта. Выбор может включать частный автомобиль, автомобиль скорой помощи, вертолет, или самолет. Это зачастую нелегкое решение; тип транспортного средства должен быть согласован переводящими и принимающими врачами. Для принятия адекватного решения необходимо принять во внимание несколько факторов. К ним относятся доступность транспортного средства и тяжесть состояния пациентки, расстояние между лечебными учреждениями, выбор лечебных учреждений по пути следования, где была бы возможна остановка при возникновении проблем во время транспортировки, общее время транспортировки, наличие персонала, погодные ограничения, ситуация на дорогах, а также условия местности, безопасность и цена. Иногда целесообразна комбинация транспортных средств. В одном из обзоров транспортировки беременных авиацией (вертолетом или самолетом) показано, что у обеспеченных адекватным наблюдением беременных роды в полете случались крайне редко. Более свежий обзор военных перевозок по воздуху акушерских пациенток низкого и высокого риска также показал безопасность этих перевозок на любом сроке беременности.
Другая важная проблема — как много времени допустимо потратить в учреждении, отправляющем пациентку. При заболеваниях, которые могут быстро прогрессировать со временем (например, травма или разрыв аневризмы абдоминального отдела аорты), обычно разумнее оставаться в отправляющем учреждении как можно меньше времени и как можно быстрее оказаться в учреждении, способном оказать помощь необходимого уровня. Существует и противоположное мнение, философия которого базируется на доставке средств и опыта интенсивной терапии к постели пациентки, проведении стабилизации в отправляющем учреждении и только потом — собственно транспортировке.
Положение беременной пациентки часто представляет собой интересную дилемму. Как упоминалось выше, межгоспитальная транспортировка содержит определенный риск; это не идеальная обстановка для родов, особенно в ограниченном пространстве вертолета или самолета. Если, несмотря на все принятые меры, вероятность родов во время транспортировки оценивается как высокая, лучшим подходом обычно будет дождаться родов и уже затем транспортировать двух пациентов (новорожденного и родильницу).