При несвоевременном лечении неполного аборта возможно развитие инфицированного неполного аборта. Исходом могут стать септический шок и острый респираторный дистресс-синдром [68, 71]. В США инфицированный неполный аборт чаще возникает после самопроизвольного выкидыша, нежели после искусственного аборта. Подозрение на септический аборт возникает при поступлении пациентки детородного возраста с клинической картиной сепсиса, кровяными выделениями из половых путей, аменореей в анамнезе, даже если больная не упоминает о недавно проведенном аборте. Сепсис может развиться после осложненного аборта, с другой стороны, нормальное течение процедуры не исключает развитие сепсиса. Возбудителями могут быть различные микроорганизмы, включая влагалищную и кишечную флору, Neisseria gonorrhoeae, хламидии, и реже — Clostridium регfringens, при которой наблюдается тяжелое течение эндометрита с преобладанием некротических изменений.
Необходимо провести бактериологическое исследование крови и отделяемого из влагалища. Назначаются антибиотики широкого спектра действия в высоких дозах. Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют следующие схемы [69]: ампициллин 2-3 г внутривенно каждые 6 ч, гентамицин 1,5 мг/кг каждые 8 ч плюс клиндамицин 900 мг внутривенно каждые 8 ч или метронидазол 7,5 мг/кг внутривенно каждые 6 ч (обычная доза для взрослых составляет 500 мг) [68,71].
Одновременно проводится вакуум-аспирация (в случаях, когда аборт был проведен в первом триместре беременности). Определенные сложности возникают при задержке частей плода в случаях аборта, проведенного во втором триместре беременности. Если врач хорошо владеет техникой выскабливания матки, то проведение выскабливания под контролем
УЗИ возможно. В остальных случаях эвакуация содержимого матки достигается за счет введения карбопроста, или оксигоцина в высоких дозах. Септический шок развивается быстро и сопровождается тяжелыми нарушениями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а затем и полиорганной недостаточность. Пациенты с септическим шоком любой этиолоти должны наблюдаться врачом- реаниматологом.
Обильный рост грамположительных палочек при бактериальном посеве аспирата или соскоба позволяет заподозрить клостридиальную этиологию сепсиса. Другими признаками клостридиальной инфекции является тахикардия, опережающая лихорадку, гематурия и быстрое развитие шока. У таких пациенток стремительно развивается острый респираторный дистресс-синдром. Лечение проводится с использованием ранее описанных схем, но вместо ампициллина назначается пенициллин G в дозе 4 млн. Ед каждые 4 ч внутривенно. В случае легкого течения клостридиальной инфекции, терапия будет эффективной. Наличие гемолиза свидетельствует о тяжелом течении с системным поражением клостридиальным токсином. В подобных случаях выполняют гистерэктомию с придатками. Дополнительным методом лечения является гипербарическая оксигенация.
Тяжелым течением также характеризуется сепсис, вызванный ассоциацией микроорганизмов: преобладают некротические изменения тканей, клиника шока развивается быстро. Важнейшими условиями выживания пациентки являются ранняя диагностика заболевания, экстренное оперативное лечение, медикаментозная поддержка. Все пациентки, поступающие с клиникой септического шока или состояние которых быстро ухудшается, должны быть проконсультированы гинекологом-хирургом и реаниматологом. Некротические ткани матки являются источником бактериальных токсинов, поэтому состояние пациентки не улучшится, если не удалить очаг сепсиса. Выполняется гистерэктомия (возможно, с придатками) или санация брюшной полости.
Источником сепсиса у пациенток, перенесших аборт, может быть не только матка, но и нераспознанная перфорация кишечника, органов выделительной системы. Кроме того, сепсис может осложнять заболевания, не связанные с беременностью: аппендицит, желчекаменную болезнь, панкреатит.
Острый респираторный дистресс-синдром
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) часто сопровождает септический аборт, развившийся на фоне перфорации матки или тяжелого кровотечения. Лечение проводится в условиях палаты интенсивной терапии, оказывается респираторная поддержка. Смертность от ОРДС высока, даже при отсутствии у пациентки тяжелых хронических заболеваний.
Внематочная беременность
Среди пациенток, обращающихся для искусственного прерывания беременности, частота внематочной беременности колеблется от 1 до 6 на 1000 случаев, что значительно ниже, чем частота внематочной беременности в целом (20 на 1000) [73]. Вероятность внематочной беременности можно оценить, опираясь на данные анамнеза, физикального обследования, гистологического исследования и УЗИ. В случаях. когда наличие маточной беременности нс п(ТДтяер5КденЛГ возможна неправильная трактовка полученных данных и неадекватная оценка риска внематочной беременности. После аборта, при появлении болей, обусловленных наличием эктопической беременности, пациентка может расценить их как боли, возникающие в норме после аборта, и не обратиться за медицинской помощью своевременно. Если маточная беременность была подтверждена до проведения аборт а данными УЗИ или после — исследованием аспирата или соскоба, риск эктопической беременности практически равен нулю [74] (частота сочетанной маточной и внематочной беременности чрезвычайно низкая).
Если не проводилось ни УЗИ, ни исследование соскоба, то исключить внематочную беременность можно несколькими способами. Во-первых, уровень хорионического гонадотропина в сыворотке крови будет высоким. Слабые или умеренные боли внизу живота и умеренные кровяные выделения из половых путей после аборта могут встречаться в норме, быть результатом эндометрита легкой степени, неполного аборта, гематометры или внематочной беременности. Внематочную беременность можно заподозрить при выявлении на УЗИ большого количества жидкости в полости малого таза при неизмененном эндометрии. Наличие в проекции придатков плодного яйца с эмбрионом, регистрация его сердцебиения является неоспоримым свидетельством в пользу внематочной беременности. При наличии острых болей в животе, положительных перитонеальных симптомов для исключения повреждения маточных сосудов и эктопической беременности проводится экстренная лапаротомия или лапароскопия.
У пациентки следует подозревать наличие эктопической беременности до тех пор, пока не подтверждена маточная беременность или отсутствие беременности. Пациенток в стабильном состоянии выписывают домой, через 48 ч повторяют исследование крови на 0-ХГЧ. Снижение уровня гормона на 50% и более за 48 ч свидетельствует о полном аборте. Если уровень 0-ХГЧ остается неизменным или несколько увеличивается, то проводят дифференциальный диагноз между неполным абортом и внематочной беременностью. Получение ворсин хориона и снижение 0-ХГЧ после повторного выскабливания подтверждает диагноз неполного аборта. В противном случае следует провести лечение внематочной беременности.
Отдаленные осложнения аборта
Атрезия цервикального канала после аборта Изредка через несколько месяцев после хирургического аборта пациентки обращаются к врачу с жалобами на отсутствие менструации и периодические боли внизу живота [75]. При осмотре матка может быть несколько болезненной. Лечение заключается в бужировании цервикального канала, выделяется умеренное количество старой крови. После бужирования менструации восстанавливаются. Атрезию цервикального канала следует отличать от синдрома Ашермана (внутриматочные си- нехии). Неосложненный аборт, выполненный методом вакуум-аспирации, чрезвычайно редко является причиной развития синдрома Ашермана.