Осложнения второй половины беременности. Перевод и транспортировка беременных

Основные положения

Системы неотложных медицинских служб долж­ны иметь разработанные протоколы, опреде­ляющие, какое оборудование и средства при­годны для обеспечения транспортировки бе­ременных женщин с неотложными состояния­ми терапевтического или хирургического профиля.

Новорожденные, уход за которыми с момента ро­ждения начат в условиях неонатального ОРИТ, имеют меньшую летальность и меньший срок гос­питализации, чем те, кого перевели в такое от­деление уже после рождения.

Однако если роды могут произойти в ближайшее время, транспортировку лучше отложить и дож­даться прибытия неонатальной бригады.

Три действия необходимы при транспортировке практически всем беременным: 1) положение лежа на левом боку; 2) подача кислорода через лицевую маску; 3) внутривенная инфузия.

Транспортировка беременных

За последние десятилетия необходимость в межгоспиталь­ных переводах пациентов возросла. Пациенты в критических состояниях или получившие травмы могут нуждаться в спе­циальном оборудовании или опыте (что иногда отсутствует в небольших госпиталях). Ухудшение состояния до этого ста­бильных пациентов может потребовать возможностей, пре­вышающих имеющиеся на месте. В случае тяжелобольной или травмированной беременной лишь ограниченное чис­ло учреждений окажется оснащено оборудованием, отвеча­ющим специфическим требованиям таких пациенток. Это делает необходимость в переводе более вероятной, так как тяжелые заболевания или травма часто случаются на значи­тельном отдалении от центров третьего уровня, или центров, способных обеспечить экстренную помощь как беременной, так и плоду. В последнее время развитие и распространение свободно расположенных «родильных центров» вносит свой вклад в необходимость быстрой транспортировки. Хотя мно­гие родильные центры аффилированы с госпиталями, фак­тически они могут стоять отдельно, нередко на значитель­ном расстоянии от основных возможностей госпиталя. Ана­лиз работы родильных центров показывает, что с 1989 г. об­щее количество переводов из этих учреждений составило 15,8% [1]. Одно из последних исследований университетско­го центра за 20-месячный период сообщает о переводах 12% беременных пациенток и 19% пациенток в родах [2]. Так как число родильных центров растет, резонно ожидать, что бу­дет расти и надобность в переводах. И наконец, рост числа организаций поддержки здоровья и их практики ухода за па­циентками в создаваемых ими учреждениях также ведет к воз­растанию количества транспортировок пациенток в крити­ческих состояниях.

Таким образом, логично предположить, что потребность в транспортировке беременных будет продолжать расти. Эта глава сфокусирована на некоторых проблемах догоспиталь­ной и межгоспитальной транспортировки беременных.

Межгоспитальная транспортировка может быть класси­фицирована как «в одну сторону» или «туда-обратно». Ког­да для транспортировки используют выездную бригаду от­правляющего учреждении или базирующуюся где-то побли­зости, это называют транспортировкой в одну сторону. Когда принимающее учреждение отправляет за пациенткой свою бригаду, это называют транспортировкой туда и об­ратно.

Транспортировка в одну сторону имеет некоторые отри­цательные стороны, особенно для беременной. Когда причи­ной перевода служат осложнения беременности, обычная бри­гада скорой помощи чаще всего не имеет опыта, достаточно­го для продолжения лечения и ухода на уровне, осуществляв­шемся в госпитале. Более того, если состояние пациентки ухуд­шится в пути, соответствующая оценка и вмешательство будут зависеть от навыка и опыта персонала местной ЭМС. Для ре­шения таких проблем персонал отправляющего учреждения (например, медсестра или врач) могут сопровождать пациент­ку вместе с бригадой скорой помощи. Это тоже не слишком идеальное решение, так как госпитальный персонал обычно не знаком с транспортной медициной. Их обычная работа не связана с нестабильной обстановкой движущейся машины ско­рой помощи, где шум, вибрация и стесненность пространства ограничивают возможность распознавания и коррекции из­менений состояния пациентки. Кроме того, имеющиеся обо­рудование и ресурсы обычно несравнимы с госпитальными. Врач или медсестра, сопровождающие пациентку, отсутствуют в госпитале, и их обычные обязанности там приходится пере­распределять. Наконец, такие машины скорой помощи и их персонал чаще всего из небольших населенных пунктов; жители последних в подобных случаях на несколько часов ли­шаются возможности прибегнуть к их помощи.

Транспортировка туда и обратно лишена многих из этих недостатков. Этот вариант обычно подразумевает наличие вы­ездной бригады, специально созданной и обученной работе в транспортных условиях, с соответствующим оборудованием, позволяющим делать все необходимое быстро и эффективно. Специально созданные бригады накапливают опыт всех видов транспортировок. Основным недостатком системы транспор­тировки туда и обратно остается время: сначала на прибытие бригады в учреждение, где находится пациентка, потом на до­ставку ее в принимающее учреждение. Врачи отправляющего учреждения должны сопоставить опасность отправления не­стабильной (или потенциально нестабильной) пациентки с малоопытной бригадой по системе «в одну сторону» с ожида­нием прибытия более опытной бригады, способной стабили­зировать и подготовить пациентку к транспортировке и более подготовленной на случай возникновения проблем в пути.

Состав бригады

Состав выездной бригады остается предметом дискуссии. На­иболее важной задачей является безопасный и эффективный перевод пациентки. Независимо от уровня сертификации и степени овладения навыками, сотрудник должен обладать об­щими знаниями и опытом лечения критических состояний. Кроме того, для работы с пациентками этой группы необхо­димы рабочие знания физиологии родов и родоразрешения, опыт применения лекарств во время беременности и родов, знакомство с кардиомониторингом плода, компетентность реанимации но­ворожденного — опыт, которым важно обладать.

Стоит обратить внимание, что пациент­ки низкого риска — единственная группа, у которой опас­ность развития осложнений или родов в пути минимальна. У пациенток среднего риска, стабильных в течение несколь­ких часов, риск развития осложнений невелик. Пациентки высокого риска считаются пациентками в критическом со­стоянии.

Отправляющий пациентку врач должен убедиться в том, что транспортная служба отвечает требованиям состояния пациентки. Например, в недавнем исследовании службы ме­дицинской авиации выяснилось, что только половина стан­дартных бригад (т. е. не специализированных), выполнявших акушерские и неонатальные транспортировки, имели требу­емую сертификацию по реанимации новорожденных [в].

Кроме состава бригады, важным остается вопрос о типе транспорта. Выбор может включать частный авто­мобиль, автомобиль скорой помощи, вертолет, или самолет. Это зачастую нелегкое решение; тип транспортного средства должен быть согласован переводящими и принимающими вра­чами. Для принятия адекватного решения необходимо при­нять во внимание несколько факторов. К ним относятся дос­тупность транспортного средства и тяжесть состояния паци­ентки, расстояние между лечебными учреждениями, выбор ле­чебных учреждений по пути следования, где была бы возмож­на остановка при возникновении проблем во время транспор­тировки, общее время транспортировки, наличие персонала, погодные ограничения, ситуация на дорогах, а также условия местности, безопасность и цена. Иногда целесообразна ком­бинация транспортных средств. В одном из обзоров транс­портировки беременных авиацией (вертолетом или самоле­том) показано, что у обеспеченных адекватным наблюдением беременных роды в полете случались крайне редко. Более свежий обзор военных перевозок по воздуху акушерских па­циенток низкого и высокого риска также показал безопасность этих перевозок на любом сроке беременности.

Другая важная проблема — как много времени допустимо потратить в учреждении, отправляющем пациентку. При забо­леваниях, которые могут быстро прогрессировать со време­нем (например, травма или разрыв аневризмы абдоминально­го отдела аорты), обычно разумнее оставаться в отправляю­щем учреждении как можно меньше времени и как можно быстрее оказаться в учреждении, способном оказать помощь не­обходимого уровня. Существует и противоположное мнение, философия которого базируется на доставке средств и опыта интенсивной терапии к постели пациентки, проведении ста­билизации в отправляющем учреждении и только потом — собственно транспортировке.

Положение беременной пациентки часто представляет со­бой интересную дилемму. Как упоминалось выше, межгоспи­тальная транспортировка содержит определенный риск; это не идеальная обстановка для родов, особенно в ограниченном пространстве вертолета или самолета. Если, несмотря на все принятые меры, вероятность родов во время транспортиров­ки оценивается как высокая, лучшим подходом обычно будет дождаться родов и уже затем транспортировать двух пациен­тов (новорожденного и родильницу).