К отсроченным относят осложнения, развивающиеся через 24 ч после проведения аборта и позже. В то время как с ранними осложнениями встречаются в основном врачи, проводящие сам аборт, лечением отсроченных осложнений занимаются врачи отделения неотложной помощи. Многие ранее описанные осложнения проявляются и в более поздние сроки (например, гематометра, коагулопатия, сосудистые мальформации, травмы половых органов).
Неполный аборт
Неполный аборт возможен при любом методе его выполнения. Кто частота составляет от 1 до 20 на 1000 абортов. Симптомами являются обильные кровяные выделения из половых путей, схваткообразные боли внизу живота в течение нескольких дней после аборта. Возникновение клиники неполного аборта возможно и через несколько недель. Выраженность болевого синдрома и тяжесть кровотечения могут быть различными. При осмотре в зеркалах в цервикальном канале редко визуализируются ткани эмбриона. плаценты. При бимануальном исследовании тело матки увеличено, но бимануальное исследование не имеет большой диагностической ценности. Данные УЗИ также не всегда позволяют точно установить диагноз: небольшое количество тканей плодного яйца, эмбриона или плаценты достаточно сложно отдифференцировать от сгустков крови и децидуальной ткани (рис. 6-5 и 6-6). С другой стороны, возможна гипердиагностика, когда сгустки крови и обрывки эндометрия принимают за остатки плодного яйца (рис. 6-7 и 6-8). Таким образом, диагностика основывается на данных анамнеза.
Рис 6-5. УЗИ после выскабливания матки
Рис 6-6. Трансвагинальное УЗИ. Неполный медицинский аборт.
Лечение неполного аборта заключается в вакуум-аспирации или выскабливании матки; при небольшом количестве задерживающихся тканей возможно назначение препаратов. Повторная вакуум-аспирация проводится достаточно легко, так как необходимости в расширении цервикального канала нет. Проведение вакуум-аспирации возможно с применением как электрического, так и механического аспиратора: объем тканей небольшой при любом сроке гестации. При задержке частей плода после аборта, проведенного во втором триместре, выскабливание матки проводят под контролем УЗИ.
Рис. 6-7. Трансвагинапьное УЗИ матки через несколько дней после артифициапьного аборта. В отличие от эхограммы 6-5, полость матки 14 мм (между стрелками). Нормальная эхограмма.
Рис. 6-8. Трансвагинапьное УЗИ матки через несколько дней после артифициального аборта. В области внутреннего зева определяется гетерогенное образование (указано стрелками). Это может быть сгусток крови, участок децидуальной ткани, признак неполного аборта. Каких-либо клинических проявлений у данной пациентки не было, образование спонтанно резорбцировалось.
Инфекционные осложнения
Эндометрит и воспалительные заболевания органов малого таза
Эндометрит редко возникает после медикаментозного аборта, проведенного в первый триместр беременности [68]. Типичным симптомом является боль внизу живота, возникшая через несколько дней после аборта. Выделения могут быть умеренными или обильными, мутными, с запахом, матка болезненная при пальпации, несколько увеличена в размерах. При бимануальном исследовании важно оценить состояние придатков, наличие образований и их болезненность при пальпации. Эндометрит, развивающийся через 1-2 суток после аборта, как правило, имеет стрептококковую или гонококковую этиологию; Эндометрит, возникающий через несколько дней после аборта, вызван энтерококками, Б. coil, смешанной флорой.
Пациенткам с эндометритом следует начинать лечение незамедлительно. При легком течении эндометрита, субфбрильной температуре и отсутствии болезненности придатков матки при пальпации возможно амбулаторное лечение с назначением антибиотиков. Центры по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention) рекомендуют назначать следующие препараты: офлоксацин (400 мг per os 2 раза в день) плюс клиндамицин (450 мг per as 4 раза в день) или метронидазол (500 мг per os 2 раза в день) в течение 14 дней, или цефтриаксон 250 мг в/м однократно плюс доксициклин 10 мг per os 2 раза в день в течение 14 суток [69].
Эндометрит после аборта может быстро перейти в эндомиометрит, сальпингит, воспалительные заболевания других органов малого таза. Этиология воспалительных заболеваний органов малого таза после аборта такая же, как при не ассоциированных с беременностью [68]. Показанием к госпитализации и парентеральному назначению антибиотиков является болезненность придатков матки при пальпации, положительные перитонеальные симптомы, высокая лихорадка (выше 38,5°С), выраженный лейкоцитоз. Для лечения применяются антибиотики широкого спектра: гентамицин 1,5 мг/кг каждые 8 ч + клиндамицин 900 мг внутривенно каждые 8 ч или метронидазол 500 мг внутривенно каждые 6 ч [69]. Также применяется монотерапия фторхинолонами.
Несмотря на наличие инфекционного процесса при признаках неполного аборта, следует провести вакуум-аспирацию или выскабливание матки. В отсутствие лечения неполного аборта инфекционно-воспалительный процесс распространяется быстрее. При наличии неполного аборта применяются схемы антибиотикотерапии, указанные выше.