Лечение осложнений после аборта

Тяжесть осложнений, возникающих после аборта, варьируем от легкой до угрожающих для жизни (см. табл. 6-2). Условно осложнения могут быть отнесены к трем группам. К первой группе от­носятся осложнения, возникающие в момент проведения абор­та или | раннем послеоперационном периоде. Некоторые вра­чи относят осложнения, возникающие в течение 24 ч с момен­та проведения аборта, к ранним, осложнения воз­никают в промежуток от нескольких часов до нескольких суток после аборта. К отдаленным осложнениям относят осложнения, возникающие через 1 месяц после процедуры (т. е. после окон­чания восстановительного периода). Различные методики про­ведения аборта сопряжены с различными типами осложнений. Проведсние аборта на поздних сроках гестации сопровождает­ся учащением всех типов осложнений.

Частоту осложнений, возникающих после аборта, трудно установить точно. Большинство данных поступает из отчет­ных документов лечебных центров. Подобная информация не представляет собой репрезентативной выборки и не позволя­ет судить о состоянии вопроса в целом. Другим препятствием является недостаточное наблюдение пациенток после аборта и то, что оно осуществляется разными врачами. В секторе ча­стной медициша на повторные визиты приходят большинст­во пациенток, в государственном же — гораздо меньше (в кли­нике, где работает автор, — меиес 25%). Клиники, проводящие аборты, как правило, встречаются с ранними осложнениями. При развитии поздних осложнений пациентка может в силу различных причин (финансовых, транспортных, личных) об­ратиться к другому специалисту. В таком случае осложнение нс будет соотнесено с конкретным абортом.

Ранние осложнения и осложнения, возникающие во время проведения аборта

Невозможность произвести полный медицинский аборт

Врач может столкнуться с невозможностью произвести пол­ную эвакуацию одержи мот о матки. Причин тому несколько.

пример перегородка матки, при наличии которой произве­сти выскабливание технически сложно и резко возрастает риск перфорации. Длительные неудачные попытки произ­вести выскабливание матки приводят к повышению риска ее перфорации. Нели для проведения аборта требуется дополнительное оборудование (например, кюретка большего размера) или необходимо пронести дополнительное расши­рение цервикального капала, пациентку переводят в опера­ционную.

Разрыв шейки матки

Разрывы шейки матки наиболее часто локализуются на перед­ней губе и возникают при подтягивании шейки на зажиме или нулевых щипцах. Обычно разрывы небольшие, кровотечение незначительное. При обильном кровотечении проводится за­шивание разрыва с использованием рассасывающегося шов­ного материала. До наложения первого шва необходимо визу­ализировать верхний угол разрыва. 11ри разрыве, локализую­щемся па уровне внутреннего зева, необходима консультация гинеколога для исключения разрыва матки. Разрыв шейки мат­ки в продольном направлении вследствие травматичной ди­латации цервикального канала называется переломом (в тер­минологии автора. — 11/fUM. nefjee.). С помощью маточного зон­

да или другого тупого инструмента под контролем УЗИ про­водится зондирование разрыва (см. раздел, посвященный пер­форации мазки ниже). Гак как мочеточник и мочевой пузырь прилежат к передней стенке влагалища, при разрывах шейки мазки с переходом на переднюю стенку влагалища необходи­мо установить целостность этих структур.

Кровотечение

Кровотечение обычно возникает вследствие недостаточного сокращения матки или ее перфорации, причем первая причи­на встречается гораздо чаще. Недостаточное сокращение мат­ки возникает вследствие первичной идиопатической атонии или вторичной вследствие неполного аборта или скопления в полости матки сгустков крови. Скоплению крови способст­вует чрезмерная амте- или ретрофлексия. В результате пере- растянутая матка не может сократиться и кровотечение уси­ливается. Причиной кровотечения также могут быть травмы матки, ее шейки, других женских половых органов. Отдельно стоит отметить коагулопатические кровотечения. Однако да­же при умеренно выраженной степени коагулопатии при со­кратившейся матке кровопотеря будет незначительной. Зна­чительной выраженностью характеризуются, как правило, кро­вотечения, возникшие в результате повреждения артериове­нозных мальформаций.

Перфорация метки

Боковые перфорации матки

Боковые перфорации матки выделяют в особую категорию, так как при них возможно ранение крупных сосудов. При рас­ширении цервикального канала возможна перфорация боко­вой стенки матки, которая останется незамеченной. В подоб­ных случаях врач продолжает аборт. Поврежденные сосуды сокращаются, и кровотечение временно останавливается. Но через несколько минут, часов или даже дней оно может во­зобновиться. Боковая перфорация на уровне перехода шей­ки матки в нижний сегмент сопровождается ранением восхо­дящей ветви маточной артерии, что проявляется выраженным болевым синдромом и осложняется развитием гематомы ши­рокой связки матки, внутрибрюшным кровотечением. Для подтверждения диагноза проводят лапароско­пию. В некоторых случаях для остановки кровотечения и вос­становления целостности матки необходим переход на лапа­ротомию. Перфорация влагалищной порции шейки матки является причиной ее разрыва или «перелома». В подобных слу­чаях возможно ранение нисходящей ветви маточной артерии, которая проходит в плотной соединительной ткани карди­нальных связок. Внутрибрюшное кровотечение не развивает­ся: кровь из поврежденного сосуда оттекает через цервикаль­ный канал. При сокращении сосуда кровотечение останавли­вается. Клинически такие повреждения проявляются внезап­ными эпизодами кровотечения. Несвоевременная диагности­ка может привести к смерти пациентки. Боковая перфорация шейки или самой матки (в широкую связку) может быть ретроперитонеальной и не диагностироваться при лапароско­пии. В настоящее время все чаще применяется селективная эмболизация поврежденного сосуда. При подозрении на перфорацию влагалищной порции шейки матки проводится ангиография внутренней подвздошной артерии. При выявле­нии поврежденной артерии проводится ее селективная эмбо­лизация.

Рис. 6-4. Анатомические особенности перфорации матки. Возможная локализация перфорации при проведении аборта:

1. латеральные низкие перфорации с повреждением нисходящих ветвей маточной артерии; 2. латеральные перфорации в ме­сте перехода шейки матки в нижний сегмент с повреждением восходящих ветвей маточной артерии; 3. перфорации в области дна матки.

Нередко при проведении аборта у пациентки наблюда­ется временное снижение сатурации, восстанавливающееся без какого-либо лечения. При проведении аборта под местной анестезией женщины отмечают затруднение дыхания, недос­таток кислорода, симптомы самостоятельно проходят спустя короткое время. Рекомендуется проводить оксигенацию и мо­ниторинг сатурации кислорода до разрешения симптомов. Тя­желая эмболия требует проведения реанимационных проце­дур, интубации и оксигенации. Дифференциальный диагноз между тромбоэмболией и эмболией околоплодными водами достаточно сложен, однако причиной возникновения наруше­ний газообмена, деятельности сердца при проведении абор­та, как правило, является эмболия околоплодными водами. У женщин, перенесших эмболию околоплодными водами, час­то развивается ДВС-синдром, при котором требуется перели­вание свежезамороженной плазмы и криопреципитата.

Шеечная беременность

Шеечная беременность является редкой разновидностью эк­топической беременности (составляет менее 1% от всех экто­пических беременностей) [62]. Лечение проводится с помо­щью хлорида калия, метотрексата, эмболизации маточной ар­терии, что снижает васкуляризацию тканей [63]. Часто врач не подозревает о наличии шеечной беременности как таковой. Проведение хирургического аборта в таком случае (без пред­варительной подготовки с применением средств, уменьшаю­щих кровопотерю) приводит к развитию кровотечения. Как правило, кровотечение настолько обильное, что требует вы­полнения гистерэктомии.

Прочие осложнения

Анафилаксия

Опубликованы данные о развитии анафилактического шока со смертельным исходом у пациенток, страдающих бронхи­альной астмой. В качестве аллергена выступали метабисуль­фит натрия и другие стабилизаторы, входящие в состав лекарств, в частности окситоцина. У всех пациенток развивал­ся бронхоспазм, других осложнений аборта выявлено не бы­ло. Лечебные мероприятия включают в себя оксигенацию, вве­дение стероидных гормонов и антигистаминных и бронхоли­тических средств, интубацию. В связи с тем что введение ме­табисульфита натрия категорически противопоказано, запре­щено вводить адреналин (содержит вышеуказанное вещество в качестве стабилизатора). Предпочтение отдается чистым пре­паратам, не содержащим стабилизаторы и консерванты: тербуталину.

Эмболия

Эмболия околоплодными водами или другими тканями (на­пример, мозговым веществом плода) клинически протекает так же, как тромбоэмболия легочной артерии: внезапное на­рушение деятельности сердечно-легочного комплекса во вре­мя проведения аборта или индуцированных родов во втором триместре беременности. В первом триместре эмболия око­лоплодными водами встречается очень редко, со сроком гес­тации частота ее увеличивается. В большинстве случаев эмболия заканчивается летально, однако стоит заметить, что диагноз ставится правильно только при выраженной клини­ческой картине, т. е. при эмболии тяжелой степени.

Судороги, реакции на введение местных анестетиков, вазовагальная реакция У некоторых женщин, страдающих эпилепсией, возможно воз­никновение судорог во время проведения аборта или после него. Как правило, это происходит при недостаточном обез­боливании аборта у пациенток, которые прекратили прини­мать противоэпилептические препараты с наступлением бе­ременности. Лечение судорог проводят общепринятыми ме­тодами, в том числе с оказанием респираторной поддержки Судороги также могут развиться в результате введения пара- цервикально большой дозы местного анестетика. Лечение мо­жет потребовать интубации и проведения сердечно-легочной реанимации. Проведение общей анестезии, введение седатив­ных препаратов также может стать причиной развития дыха­тельной недостаточности. Стоит отметить, что проведе­ние парацервикальной блокады сопряжено с меньшим рис­ком развития осложнений, чем наркоз.

Вазовагальное синкопальное состояние возможно при расширении цервикального канала под парацервикальной блокадой без дополнительного введения седативных средств. У таких пациенток наблюдаются тонико-клонические судо­роги в течение короткого промежутка времени, брадикар­дия, выраженная гипотензия, которые проходят после того, как расширение цервикального канала (т. е. наиболее болез­ненная часть процедуры) завершается. Дифференциальная диагностика с истинными эпилептическими судорогами ос­нована на кратковременности судорог, характерных сердеч­но-сосудистых реакциях, отсутствии послеприпадочного сна. С целью купирования вазовагальной реакции внутри­венно вводится атропин (1 мг), дальнейшее проведение абор­та возможно после улучшения субъективного состояния жен­щины и нормализации показателей сердечно-сосудистой си­стемы.