Тяжесть осложнений, возникающих после аборта, варьируем от легкой до угрожающих для жизни (см. табл. 6-2). Условно осложнения могут быть отнесены к трем группам. К первой группе относятся осложнения, возникающие в момент проведения аборта или | раннем послеоперационном периоде. Некоторые врачи относят осложнения, возникающие в течение 24 ч с момента проведения аборта, к ранним, осложнения возникают в промежуток от нескольких часов до нескольких суток после аборта. К отдаленным осложнениям относят осложнения, возникающие через 1 месяц после процедуры (т. е. после окончания восстановительного периода). Различные методики проведения аборта сопряжены с различными типами осложнений. Проведсние аборта на поздних сроках гестации сопровождается учащением всех типов осложнений.
Частоту осложнений, возникающих после аборта, трудно установить точно. Большинство данных поступает из отчетных документов лечебных центров. Подобная информация не представляет собой репрезентативной выборки и не позволяет судить о состоянии вопроса в целом. Другим препятствием является недостаточное наблюдение пациенток после аборта и то, что оно осуществляется разными врачами. В секторе частной медициша на повторные визиты приходят большинство пациенток, в государственном же — гораздо меньше (в клинике, где работает автор, — меиес 25%). Клиники, проводящие аборты, как правило, встречаются с ранними осложнениями. При развитии поздних осложнений пациентка может в силу различных причин (финансовых, транспортных, личных) обратиться к другому специалисту. В таком случае осложнение нс будет соотнесено с конкретным абортом.
Ранние осложнения и осложнения, возникающие во время проведения аборта
Невозможность произвести полный медицинский аборт
Врач может столкнуться с невозможностью произвести полную эвакуацию одержи мот о матки. Причин тому несколько.
пример перегородка матки, при наличии которой произвести выскабливание технически сложно и резко возрастает риск перфорации. Длительные неудачные попытки произвести выскабливание матки приводят к повышению риска ее перфорации. Нели для проведения аборта требуется дополнительное оборудование (например, кюретка большего размера) или необходимо пронести дополнительное расширение цервикального капала, пациентку переводят в операционную.
Разрыв шейки матки
Разрывы шейки матки наиболее часто локализуются на передней губе и возникают при подтягивании шейки на зажиме или нулевых щипцах. Обычно разрывы небольшие, кровотечение незначительное. При обильном кровотечении проводится зашивание разрыва с использованием рассасывающегося шовного материала. До наложения первого шва необходимо визуализировать верхний угол разрыва. 11ри разрыве, локализующемся па уровне внутреннего зева, необходима консультация гинеколога для исключения разрыва матки. Разрыв шейки матки в продольном направлении вследствие травматичной дилатации цервикального канала называется переломом (в терминологии автора. — 11/fUM. nefjee.). С помощью маточного зон
да или другого тупого инструмента под контролем УЗИ проводится зондирование разрыва (см. раздел, посвященный перфорации мазки ниже). Гак как мочеточник и мочевой пузырь прилежат к передней стенке влагалища, при разрывах шейки мазки с переходом на переднюю стенку влагалища необходимо установить целостность этих структур.
Кровотечение
Кровотечение обычно возникает вследствие недостаточного сокращения матки или ее перфорации, причем первая причина встречается гораздо чаще. Недостаточное сокращение матки возникает вследствие первичной идиопатической атонии или вторичной вследствие неполного аборта или скопления в полости матки сгустков крови. Скоплению крови способствует чрезмерная амте- или ретрофлексия. В результате пере- растянутая матка не может сократиться и кровотечение усиливается. Причиной кровотечения также могут быть травмы матки, ее шейки, других женских половых органов. Отдельно стоит отметить коагулопатические кровотечения. Однако даже при умеренно выраженной степени коагулопатии при сократившейся матке кровопотеря будет незначительной. Значительной выраженностью характеризуются, как правило, кровотечения, возникшие в результате повреждения артериовенозных мальформаций.
Перфорация метки
Боковые перфорации матки
Боковые перфорации матки выделяют в особую категорию, так как при них возможно ранение крупных сосудов. При расширении цервикального канала возможна перфорация боковой стенки матки, которая останется незамеченной. В подобных случаях врач продолжает аборт. Поврежденные сосуды сокращаются, и кровотечение временно останавливается. Но через несколько минут, часов или даже дней оно может возобновиться. Боковая перфорация на уровне перехода шейки матки в нижний сегмент сопровождается ранением восходящей ветви маточной артерии, что проявляется выраженным болевым синдромом и осложняется развитием гематомы широкой связки матки, внутрибрюшным кровотечением. Для подтверждения диагноза проводят лапароскопию. В некоторых случаях для остановки кровотечения и восстановления целостности матки необходим переход на лапаротомию. Перфорация влагалищной порции шейки матки является причиной ее разрыва или «перелома». В подобных случаях возможно ранение нисходящей ветви маточной артерии, которая проходит в плотной соединительной ткани кардинальных связок. Внутрибрюшное кровотечение не развивается: кровь из поврежденного сосуда оттекает через цервикальный канал. При сокращении сосуда кровотечение останавливается. Клинически такие повреждения проявляются внезапными эпизодами кровотечения. Несвоевременная диагностика может привести к смерти пациентки. Боковая перфорация шейки или самой матки (в широкую связку) может быть ретроперитонеальной и не диагностироваться при лапароскопии. В настоящее время все чаще применяется селективная эмболизация поврежденного сосуда. При подозрении на перфорацию влагалищной порции шейки матки проводится ангиография внутренней подвздошной артерии. При выявлении поврежденной артерии проводится ее селективная эмболизация.
Рис. 6-4. Анатомические особенности перфорации матки. Возможная локализация перфорации при проведении аборта:
1. латеральные низкие перфорации с повреждением нисходящих ветвей маточной артерии; 2. латеральные перфорации в месте перехода шейки матки в нижний сегмент с повреждением восходящих ветвей маточной артерии; 3. перфорации в области дна матки.
Нередко при проведении аборта у пациентки наблюдается временное снижение сатурации, восстанавливающееся без какого-либо лечения. При проведении аборта под местной анестезией женщины отмечают затруднение дыхания, недостаток кислорода, симптомы самостоятельно проходят спустя короткое время. Рекомендуется проводить оксигенацию и мониторинг сатурации кислорода до разрешения симптомов. Тяжелая эмболия требует проведения реанимационных процедур, интубации и оксигенации. Дифференциальный диагноз между тромбоэмболией и эмболией околоплодными водами достаточно сложен, однако причиной возникновения нарушений газообмена, деятельности сердца при проведении аборта, как правило, является эмболия околоплодными водами. У женщин, перенесших эмболию околоплодными водами, часто развивается ДВС-синдром, при котором требуется переливание свежезамороженной плазмы и криопреципитата.
Шеечная беременность
Шеечная беременность является редкой разновидностью эктопической беременности (составляет менее 1% от всех эктопических беременностей) [62]. Лечение проводится с помощью хлорида калия, метотрексата, эмболизации маточной артерии, что снижает васкуляризацию тканей [63]. Часто врач не подозревает о наличии шеечной беременности как таковой. Проведение хирургического аборта в таком случае (без предварительной подготовки с применением средств, уменьшающих кровопотерю) приводит к развитию кровотечения. Как правило, кровотечение настолько обильное, что требует выполнения гистерэктомии.
Прочие осложнения
Анафилаксия
Опубликованы данные о развитии анафилактического шока со смертельным исходом у пациенток, страдающих бронхиальной астмой. В качестве аллергена выступали метабисульфит натрия и другие стабилизаторы, входящие в состав лекарств, в частности окситоцина. У всех пациенток развивался бронхоспазм, других осложнений аборта выявлено не было. Лечебные мероприятия включают в себя оксигенацию, введение стероидных гормонов и антигистаминных и бронхолитических средств, интубацию. В связи с тем что введение метабисульфита натрия категорически противопоказано, запрещено вводить адреналин (содержит вышеуказанное вещество в качестве стабилизатора). Предпочтение отдается чистым препаратам, не содержащим стабилизаторы и консерванты: тербуталину.
Эмболия
Эмболия околоплодными водами или другими тканями (например, мозговым веществом плода) клинически протекает так же, как тромбоэмболия легочной артерии: внезапное нарушение деятельности сердечно-легочного комплекса во время проведения аборта или индуцированных родов во втором триместре беременности. В первом триместре эмболия околоплодными водами встречается очень редко, со сроком гестации частота ее увеличивается. В большинстве случаев эмболия заканчивается летально, однако стоит заметить, что диагноз ставится правильно только при выраженной клинической картине, т. е. при эмболии тяжелой степени.
Судороги, реакции на введение местных анестетиков, вазовагальная реакция У некоторых женщин, страдающих эпилепсией, возможно возникновение судорог во время проведения аборта или после него. Как правило, это происходит при недостаточном обезболивании аборта у пациенток, которые прекратили принимать противоэпилептические препараты с наступлением беременности. Лечение судорог проводят общепринятыми методами, в том числе с оказанием респираторной поддержки Судороги также могут развиться в результате введения пара- цервикально большой дозы местного анестетика. Лечение может потребовать интубации и проведения сердечно-легочной реанимации. Проведение общей анестезии, введение седативных препаратов также может стать причиной развития дыхательной недостаточности. Стоит отметить, что проведение парацервикальной блокады сопряжено с меньшим риском развития осложнений, чем наркоз.
Вазовагальное синкопальное состояние возможно при расширении цервикального канала под парацервикальной блокадой без дополнительного введения седативных средств. У таких пациенток наблюдаются тонико-клонические судороги в течение короткого промежутка времени, брадикардия, выраженная гипотензия, которые проходят после того, как расширение цервикального канала (т. е. наиболее болезненная часть процедуры) завершается. Дифференциальная диагностика с истинными эпилептическими судорогами основана на кратковременности судорог, характерных сердечно-сосудистых реакциях, отсутствии послеприпадочного сна. С целью купирования вазовагальной реакции внутривенно вводится атропин (1 мг), дальнейшее проведение аборта возможно после улучшения субъективного состояния женщины и нормализации показателей сердечно-сосудистой системы.