Методы выполнения искусственного аборта

Знание методик выполнения искусственного аборта позволя­ет понять, какие осложнения могут развиться в последующем.

До проведения аборта любым методом проводится физи- кальное и лабораторное обследование. Обследование на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), не являет­ся обязательным во всех штатах США и его проведение зави­сит во многом от условий страхования. Риск осложнений по­вышается, если пациентка больна хламидиозом, гонореей или бактериальным вагинозом. Введение антибиотиков во время аборта снижает частоту осложнений, и она становится сопо­ставима с таковой у здоровых пациенток. В связи с низ­кой частотой развития инфекционных осложнений при про­ведении аборта в первом триместре антибиотики с профила­ктической целью применяются довольно редко.

С целью профилактики изоиммунизации резус-отрицательным пациенткам во время аборта или в течение 3 дней по­сле него вводят антирезус гаммаглобулин.

Большинство клиник, выполняющих аборты, располагает специальными круглосуточными телефонными линиями, ку­да пациентка может позвонить в экстренном случае. У каждо­го врача должен быть список заслуживающих внимания паци­енток (например, больные с высоким риском внематочной бе­ременности). Женщине выдается краткий эпикриз, который она передает своему лечащему врачу. Эпикриз содержит ин­формацию о сроке гестации, при котором был проведен аборт, методе его проведения и осложнениях, введенных препаратах.

Хирургический искусственный аборт в первом триместре беременности Хирургический аборт в первом триместре обычно выполня­ется методом вакуум-аспирации. В качестве обезболи­вания применяется парацервикальная блокада лидокаином или хлороирокаином, дополненная внутривенным введением се­дативных и обезболивающих препаратов.

При проведении аборта на сроке менее 6-7 недель рас­ширение канала шейки матки может не потребоваться. Дила­тация канала проводится механическим или осмотическим ме­тодом. Механическое расширение цервикального канала осуществлястся с помощью металлических или пластиковых ко­нусовидных расширителей (расширители Гегара. — Прим, перев.). Затем в цервикальный канал вводится полая канюля диаметром 6-12 мм и присоединяется к вакуум-аппарату'. Обыч­но используют электрический вакуум-аппарат, при его отсут­ствии — обычный шприц объемом 60 мл. Некоторые врачи после проведения вакуум-аспирации выскабливают матку кю- рсл кой [23]. До выписки пациентки проводят исследование ас­пирата: его промывают водой и осматривают с использовани­ем диапозитивной приставки. Это позволяет при сроке геста­ции от 5 до 8-9 недель визуализировать ворсины хориона. После 8-9 недель визуализируются плацента и эмбрион. Это помогает в дифференциальной диагностике внематочной бе­ременности и пузырного заноса.

Медикаментозный аборт в первом триместре беременности Для проведения медикаментозного аборта в первом тримест­ре используется ряд препаратов. Медикаментозные аборты вы­полняются на сроке до 7,8 или 9 недель, конкретный крайний срок, при котором возможно медикаментозное прерывание, каждый врач устанавливает самостоятельно [24]. В 2000 г. Уп­равление по контролю за качеством продуктов и лекарств (ГОА, U.S. Food and Drug Administration) утвердило применение ком­бинации антипрогестеронового препарата мифепристона (Мифепрекс®, ранее известного как RU-486) и мизопростола (Сайтотек®, аналог простагландина Ej) [24,25]. Рекомендации FDA очень конкретны: мифепристон можно использовать при сро­ке не более 7 недель (49 дней) с первого дня последней менст­руации, через 2 дня назначается мизопростол per os. Пациент­ка наблюдается в стационаре в течение 4 ч. На практике мно­гие врачи отклоняются от рекомендованного FDA протокола, снижая дозу мифепристона и увеличивая допустимый срок ге­стации. Мизопростол назначается вагинально в ам­булаторных условиях, и не только через 2 суток после мифе­пристона. Также некоторые врачи применяют монотерапию мизопростолом. Другая методика состоит в назначе­нии метотрексата внутримышечно или per os и через 3-7 дней — мизопростола вагинально. Преимуществом метотрексата яв­ляется его использование для консервативного лечения внема­точной беременности. При применении метотрексата аборт наступает позже, чем при применении мифепристона и мизо­простола. Так, использование комбинации мифепристона и ми­зопростола или монотерапии мизопростолом вызывает аборт в течение 48 ч у 75-80% пациенток, при применении метотре­ксата в такой промежуток времени аборт происходит крайне редко. По истечении 2 недель от момента введения препарата, в сроке до 7 недель беременности применение мифепристона эффективно в 92-98%, метотрексата — в 90-96%, монотерапии мизопростолом — в 66-96% случаев.

При любом методе существует вероятность развития та­ких осложнений, как неполный аборт, кровотечение, приме­нение мизопростола может сопровождаться длительными кро­вяными выделениями из половых путей. По данным различ­ных исследований, от 1 до 5% пациенток потребовалось проведение выскабливания матки в связи с кровотечениемУ 0,5-1,0% беременность пролонгируется. Ча­стота выскабливаний матки в связи с пролонгированием бе­ременности, кровотечением и неполным абортом увеличива­ется вместе со сроком гестации.

Хирургический искусственный аборт во втором триместре беременности С целью прерывания беременности во втором триместре про­водится расширение цервикального канала и выскабливание матки. Во втором триместре требуется большее расширение цервикального канала, чем в первом. Дилатация проводится с помощью осмотических расширителей, сделанных из водо­росли Laminaria или синтетического волокна I^micel® (Cabot Inc.). После введения в цервикальный канал они абсорбиру­ют воду и, постепенно разбухая, его расширяют [22. 33-35]. Затем под наркозом или с применением седатиков под конт­ролем УЗИ плацента и плод удаляются из матки при помощи специальных щипцов с овальными брашнами (абортцанг) [33-35]. Риск осложнений выше, чем при проведении аборта в первом триместре: матка значительно увеличена в размерах, более васкуляризована, тонус миометрия ниже. Кровоиотсрн при искусственном аборте напрямую зависит от срока бере­менности, при котором производится процедура, и гоставля- ет от’ 84 мл на 13-й неделе до 427 мл на 21 -и [36]. (лиги ль кровопотерю помогает введение утеротонических средств, на­пример вазопрессина [37]. Среди осложнений, развивающих­ся непосредственно при проведении аборта, следует отметить перфорацию матки, атонию матки, эмболию околоплодными водами.

Медикаментозный аборт во втором триместре беременности Существует несколько методов искусственного медикаментоз­ного аборта на поздних сроках (табл. 6-1). В основ­ном применяются различные комбинации методов: например введение ламинарий в цервикальный канал и проста гландинов вагинально, интраамниальное введение гипертонических растворов сочетают с простагландинами. Также с успехом при­меняется окситоцин в высоких дозах: в виде монотерапии или в сочетании с другими препаратами. Осложнения, развиваю­щиеся в результате медикаментозной стимуляции сокращений матки, зависят от используемого препарата: водная интоксика­ция при применении окешоцина, лихорадочное состояние - при применении простагландина Е₂, тошнота, рвота и диа­рея — при использовании простагландина Е. или метил F_>fr При ошибочном внутрисосудистом введении гипертониче­ских растворов развиваются гемолиз, отек головного мозга, острая почечная недостаточность. Введение мизопростола ва­гинально сопровождается меньшими побочными действиями со стороны желудочно-кишечного тракта, реже развивается лихорадочное состояние. Часть осложнении характерна для всех видов медикаментозного аборта, пролонгирование беременности, неполный аборт; гораздо реже встречаются сеп­сис, кровотечение, разрыв матки или ее шейки, цервнковатнальный свищ. Частота ДВС-синдрома и эмболии очень низ­ка, но выше, чем при выскабливании матки.

Редукция эмбрионов

При много плодной беременности пациентке может быть пред­ложена редукция эмбрионов. Проведение редукции снижает риск преждевременных родов и других осложнений, харак­терных для много ил одной беременности. Под контролем УЗИ через переднюю брюшную стенку пунктируется сердце эмбриона и вводится гипертонический раствор хлорида ка­лия, что вызывает асистолию [44|. Как правило, оставляют 2 эмбриона. В послеоперационном периоде отслеживают при­знаки у грозы прерывания беременности: боли в животе и кро­вяные выделения из половых путей.

Таблица 6-1. Препараты, используемые для прерывания беременности во втором триместре

а) Применение мизопростола в дозе 200-400 мкг per os менее эффективно, но предпочитается пациентками; б) упрощенная схема Winkler [38]; в) препарат действует на шейку матки; г) препараты, вызывающие гибель плода и ускоряющие тем самым наступление аборта.

Криминальные аборты

Во всем мире существует огромное количество немеднцин- ских, народных методов аборта [45]. В США регистрируются случаи, когда пациентки обращались за медицинской помо­щью после попыток самостоятельно вызывать аборт с помо­щью «народных» средств. Осложнения, в том числе и очень тя­желые, при криминальных абортах развиваются гораздо ча­ще. Одним из методов является введение инородного тела в шейку матки. Для этих целей часто используется резиновый мочевой катетер. Нередко развиваются инфекционные осложнения и кровотечение. При исполь­зовании жесткого предмета возможна перфорация матки, по вреждение мочевого пузыря, кишечника, маточных сосудов. В странах Азии применяется «метод массажа», знахарь руками сжимает или даже наступает ногами на живот беременной. В результате подобных действий происходит отслойка плацен­ты и выкидыш. До легализации абортов в США наиболее ис­пользуемой методикой было трансцервикальное интраампиальное введение различных химических средств, в том числе мыльных растворов. Внутрисосудистое введение мыльного раствора приводило к гемолизу, развитию шокового легкого и острой почечной недостаточности [46]. Использование не­стерильных инструментов и сред приводило к развитию сеп­сиса, наиболее часто — клостридиальной этиологии. Многие пациентки принимали различные чаи, настои и отвары. Наи­большей популярностью пользовались отвар болотной мяты н масло можжевельника. Особо интересен следующий вари­ант; интраваганальное введении таблеток перманганата калия приводит к развитию глубоких язв слизистой, кровотечения. В подобном случае врачи расценивают клиническую картину как неполный аборт и проводят выскабливание матки.

Сравнительно недавно женщины стали применять мизоиростол, который они назначают себе сами в различных до­зах [47]. Наиболее частым осложнением является пролонгиро­вание беременности и неполный аборт.