При подозрении на внематочную беременность проводится дифференциальная диагностика с 2 группами заболеваний: заболеваний, связанных и не связанных с беременностью. К первой группе относятся прогрессирующая и неразвивающаяся маточная беременность (подробнее см. гл. 4). Ко второй — разрыв кисты желтого тела, перекрут яичника, инфекции мочевых путей, сальпингит, гастроэнтерит, аппендицит и другие заболевания органов брюшной полости (см. гл. 14).
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение
Существует два типа хирургических вмешательств при внематочной беременности: удаление маточной трубы (сальпингэктомия) и органосохраняющие операции. Сальпингэктомия выполняется в следующих случаях: 1) при разрыве трубы; 2) в случае, если пациентка не планирует дальнейшую беременность; 3) при отсутствии патологии второй трубы. Исследования показали, что в случае отсутствия патологии со стороны второй маточной трубы частота наступления беременности после сальпингэктомии и органосохраняющих операций приблизительно одинаковы [48].
Целью органосохраняющих операций является восстановление фертильности. При выполнении подобных операций следует помнить о двух недостатках подобного подхода. Во- первых, в 5% случаев в трубе остается ткань трофобласта, что приводит к прогрессированию трубной беременности с развитием различного рода осложнений [49]. В связи с этим в послеоперационном периоде необходим контроль за содержанием р-ХГЧ. Исследование осуществляют до снижения р-ХГЧ ниже уровня чувствительности метода. При прогрессировании внематочной беременности (т. е. отсутствии снижения используют метотрексат. По химической структуре препарат близок к фолиевой кислоте и является ее антиметаболито.м- антагонистом, нарушая синтез ДНК и РНК. Особенно чувствительны к метотрексату быстро делящиеся клетки. В табл. 5-7 перечислены показания к назначению метотрексата. Наибольшей прогностической ценностью в отношении эффективности лечения метотрексатом обладает значение концентрации р-ХГЧ. При уровне р-ХГЧ ниже 1000 мЕд/мл эффективность достигает 98%, от 1000 до 4999 мЕд/мл — 92% и только 81% — при концентрации р-ХГЧ более 5000 мЕд/мл [51]. Данные УЗИ прогностически значимы в меньшей степени (отсутствие сердцебиения плода, диаметр плодного яйца менее 3,5 см) [50]. Важно помнить, что применение метотрексата не предотвращает разрыв маточной трубы. Пациенток необходимо предупредить о том, что до нормализации уровня р-ХГЧ им не следует принимать витаминные комплексы, содержащие фолиевую кислоту, употреблять алкоголь и жить половой жизнью (так как теоретически это может способствовать разрыву маточной трубы).
Метотрексат вводится внутримышечно, однократно в дозе 50 мг/м2. Концентрация р-ХГЧ определяется дважды: на 4-й и 7-й дни после инъекции. При снижении р-ХГЧ на 7-й день
Таблица 5-7. Показания к применению метотрексата
- Стабильные показатели гемодинамики
- При трансвагинальном УЗИ размер образования менее 4,0 см (менее 3,5 см при регистрации сердечной активности эмбриона)
- Отсутствие свободной жидкости в брюшной полости
- Концентрация р-ХГЧ в сыворотке крови менее 5000 мЕд/мл
- Пациентка не настаивает на хирургическом лечении
- У пациентки есть возможность прийти на повторный осмотр к врачу через 1 неделю
- Отсутствие признаков заболеваний печени, почек и крови менее 15% по сравнению с 4-м отличается повторили инъекция в той же дозе.
При назначении консервативного лечении внематочной беременности следует учитывать некоторые особенности. По первых, пациентка н течение 4-6 недель должна, как минимум, раз в неделю посещать врача [52]. При невозможности повторных осмотров следует воздержаться от лечения. В данном случае необходимо принять во внимание как адекватность пациентки, так и техническую возможность обращения в медицинское учреждение при развитии осложнений (транспортная доступность, наличие телефона).Во-вторых, перед назначением метотрексата необходимо исключить наличие прогрессирующей маточной беременности. Только у 70% пациенток с образованиями в области придатков диагностируется эктопическая беременность. С другой стороны, при увеличении концентрации р-ХГЧ менее чем на 66% в течение 48 ч, в 15% случаев наблюдается прогрессирующая маточная беременность малого срока.
Врачи, оказывающие неотложную помощь, должны знать об осложнениях терапии метотрексатом. Главным из них является разрыв маточной трубы (в 4% случаев) [54]. Метотрексат характеризуется большим количеством побочных эффектов, включая боль в животе (у 60% пациенток). Основной задачей врача является проведение дифференциального диагноза между этими двумя осложнениями, для чего необходимо проведение УЗИ [22]. К другим побочным эффектам метотрексата относятся тошнота, рвота, диарея (встречаются в 5-20% случаев) [55].
Повторные осмотры пациенток с неясным диагнозом
Пациенткам со стабильным состоянием, у которых невозможно ни исключить, ни подтвердить диагноз внематочной беременности, через 48 ч необходимо повторить количественный анализ на р-ХГЧ. Важно установить или опровергнуть диагноз эктопической беременности в течение 48 ч, так как при отсроченном начале лечения риск разрыва маточной трубы существенно выше [56]. Это значит, что в каждом госпитале, оказывающем неотложную помощь, УЗИ и определение р-ХГЧ должно проводиться круглосуточно. Кроме того, пациентку стоит информировать о симптомах, при наличии которых она должна немедленно обратиться к врачу (усиление болей в животе, головокружение и спутанность сознания, обморок, обильные кровяные выделения из половых путей, лихорадка).