Лабораторные исследования при внематочной беременности

Бета-субъединица хорионического гонадотропина

Хорионический гонадотропин человека синтезируется тканью трофобласга. Исследование (3-ХГЧ широко используется в ди­агностике беременности. Качественный анализ мочи на [3-ХГЧ положителен при концентрации гормона в сыворотке крови > 25-50 мЕд/мл. Чувствительность данного метода составляет 99,4%. Ложноотрицательные результаты возникают при кон­центрации (3-ХГЧ в крови 10-50 мЕд/мл и при низкой относи­тельной плотности мочи (менее 1,015). В последнем случае при проведении теста фиксации латексными частицами следует увеличить количество исследуемой мочи с 5 до 20 капель [20]. При эктопической беременности продукция (3-ХГЧ снижена по сравнению с таковой при маточной беременности [21]. Хотя однократное определение (3-ХГЧ малоинформативно, его обя­зательно проводят при подозрении на внематочную беремен­ность. Концентрация (3-ХГЧ увеличивается и при маточной, и при эктопической беременности. При неразвивающейся ма­точной и внематочной беременности наблюдается меньшая концентрация (3-ХГЧ, чем при прогрессирующей маточной бе­ременности того же срока [17, 22]. У пациенток со значением (3-ХГЧ менее 1000 мЕд/мл риск внематочной беременности уве­личивается в 4 раза по сравнению с группой пациенток, у ко­торых (3-ХГЧ более 1000 мЕд/мл [15]. Показано, что у пациенток с низким показателем (3-ХГЧ данные УЗИ чаще являются малоинформативными: только у 17% пациенток с концентра­цией |3-ХГЧ менее 1000 мЕд/мл при первичном УЗИ подтвер- ждается диагноз внематочной или маточной беременности [23].

Таблица 5—2. Факторы риска и соответствующие им значения вероятности наличия внематочной беременности

В группе пациенток с уровнем (3-ХГЧ менее 1000 мЕд/мл, у ко­торых диагноз внематочной беременности установлен впос­ледствии, при первичном УЗИ косвенные признаки внематоч­ной беременности определялись только в 30% случаев [23]. В группе пациенток с уровнем (3-ХГЧ более 1000 мЕд/мл УЗ-при- знаки внематочной беременности выявляются уже в 70% [15, 22]. В табл. 5-3 отражены взаимосвязь между концентрацией (3-ХГЧ в крови и данными первичного УЗ-исследования.

Вследствие того что однократное определение уровня (3-ХГЧ в крови не позволяет точно дифференцировать прогрес­сирующую маточную, неразвивающуюся маточную и внема­точную беременности, рекомендуется проводить повторное исследование [22, 24-29]- В норме при маточной беременно­сти уровень (3-ХГЧ увеличивается более чем на 66% за 48 ч. Та­кой рост продолжается до 9-10 недель беременности, после чего концентрация (3-ХГЧ остается на уровне 10 000 мЕд/мл. В 85% случаев подобные результаты соответствуют нормально протекающей маточной беременности, в 15% — эктопической. Таким образом, из данных, полученных при исследовании только уровня (3-ХГЧ, нельзя поставить или опровергнуть диаг­ноз внематочной беременности. Ценность двукратного коли­чественного определения (3-ХГЧ возрастает в случаях, когда дан­ные УЗИ малоинформативны. У 22% пациентов с увеличением концентрации (3-ХГЧ более чем на 66% в течение 48 ч и отсут­ствием признаков маточной беременности по данным первич­ного УЗИ впоследствии была диагностирована внематочная бе­ременность. И ни у одной пациентки с увеличением (3-ХГЧ бо­лее чем на 66% и наличием эхонегативного образования в по­лости матки диагноз эктопической беременности подтвержден впоследствии не был (Dart и соавторы). При отсутствии при­знаков маточной беременности по данным УЗИ и увеличении (3-ХГЧ менее чем на 66%, внематочная беременность впослед­ствии диагностируется у 65% пациентов [26]. Прогностически более ценным является снижение уровня (3-ХГЧ: у пациенток со снижением концентрации (3-ХГЧ более чем на 50% в тече­ние 48 ч риск внематочной беременности низкий (подобная картина более характерна для полного самопроизвольного аборта) [25, 26]. Снижение р-ХГЧ менее чем на 50% может на­блюдаться как при внематочной беременности, так и при на­личии остатков ткани трофобласга в полости матки при само­произвольном выкидыше [25,26]. В данном случае дифферен­циальный диагноз ставится на основе данных УЗИ.

Прогестерон

Прогестсрон синтезируется желтым телом в течение первых 8 недель беременности. Концентрация прогестерона растет во вторую фазу менструального цикла, и его продукция мало ме­няется во время беременности. Большое количество наблюде­ний свидетельствует о том, что при внематочной и неразвивающейся маточной беременности уровень прогестерона стати­стически значимо ниже, чем при прогрессирующей маточной [28, 35-38| Концентрация прогестерона более 25 нг/мл хара­ктерна исключительно для прогрессирующей маточной бере­менности (28,35, 38]. 11ри уровне прогестерона менее 5,0 нг/мл прогрессирующая маточная беременность исключается, но про­вести дифференциальный диагноз между внематочной и иеразвивающейся маточной беременностью нельзя [35-37].

Исследование уровня прогестерона необходимо проводить в двух случаях: во-первых, в случае недоступности УЗИ в момент первичного обращения к врачу. Если уровень прогестерона пре­вышает 25 нг/мл, УЗ-исследование можно отложить и провес­ти во время следующего посещения акушера. При низком уров­не прогестерона (< 5 нг/мл) пациентку следует направить в ле­чебное заведение, располагающее УЗ-аппаратом. Количественное определение прогестерона также необходимо проводить в случае, когда по данным УЗИ невозможно ни исключить, ни под­твердить прогрессирующую маточную беременность. В данном случае уровень прогестерона ниже 5 нг/мл достоверно исклю­чает диагноз прогрессирующей маточной беременности [39].

Следует, однако, упомянуть о недостатках этого метода ис­следования. Самым главным из них является невозможность проведения cito в большинстве лабораторий. Тем самым значительно снижается его ценность в повседневной практике Другим недостатком является невысокая информативность метода: у 31% пациенток с прогрессирующей, 23% с замершей маточной беременностью и 52% с эктопической беременно­стью уровень прогестерона составляет от 10 до 20 нг/мл.

Таблица 5-4. Признаки внематочной беременности при трансвагинальном УЗИ

Ультразвуковое исследование Важнейшим методом обследования при подозрении на вне­маточную беременность является трансвагинальное УЗИ. За­подозрить или даже точно установить наличие внематочной беременности в 79% случаев позволяет ряд признаков (см. табл.

5-4 и 5-5). Об отсутствии внематочной беременности свиде­тельствует выявление желточного мешка или эмбриона в по­лости матки. Единственным исключением является сочетание маточной и внематочной беременности [42]. Сочетание ма­точной и внематочной беременности встречается с частотой 1 на 3000 [43]. В циклах ЭКО или при стимуляции овуляции частота маточно-внематочной беременности возрастает до 1 на 34.

Если при УЗИ диагноз маточной беременности не под­тверждается и не выявляются признаки, позволяющие заподо­зрить или точно установить эктопическую беременность, то говорят о получении сомнительных данных. В табл. 5-6 отра­жены сомнительные УЗ-признаки внематочной беременности и их прогностическая ценность [46,47]. Отсутствие измене­ний эндометрия увеличивает риск внематочной беременно­сти. И наоборот, наличие гипоэхогенного образования в по­лости матки такой риск снижает.

Выскабливание матки

При исключении прогрессирующей маточной беременно­сти с диагностической целью возможно выскабливание мат­ки. Соскоб отправляют на гистологическое исследование для определения наличия или отсутствия ворсин хориона. При наличии ворсин хориона диагноз внематочной беременно­сти практически исключается (следует, однако, помнить о возможности сочетанной маточно-внематочной беремен­ности). При свершившемся самопроизвольном аборте или эктопической беременности ворсины хориона будут отсут­ствовать. В этом случае показано двукратное исследование (3-ХГЧ с интервалом в 48 ч. В случае свершившегося само­произвольного аборта будет наблюдаться резкое падение уровня этого гормона [39].