Внематочная беременность

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

• Ни один из показателей, полученных в результа­те сбора анамнеза или объективного осмотра, не исключает наличие внематочной беременности.
• Только в 70% случаев встречается триада: за­держка менструации, боль в животе, кровяные выделения из половых путей.
• Только у 50% пациенток выявляются факторы ри­ска развития внематочной беременности.
• У 10% при объективном обследовании не выяв­ляется каких-либо отклонений, у 20% УЗИ без па­тологии.

ВВЕДЕНИЕ

Внематочной, или эктопической, называют беременность при имплантации оплодотворенной яйцеклетки вне полости мат­ки. Ежегодно в США регистрируется свыше 100 000 случаев вне­маточной беременности, что составляет около 2% от всех бере­менностей [1]. Несмотря на то что в течение последних 30 лет смертность при этом заболевании снижается, внематочная бе­ременность остается основной причиной материнской смерт­ности в первом триместре. В целом внематочная беременность обусловливает 9% всех смертей беременных [1]. Правильный ди­агноз при перюм обращении к врачу ставится только в 40% слу­чаев, что обусловливает частые иски в суд со стороны пациен­тов [2, 3]. Сложность диагностики заключается в дифференци­альном диагнозе между внематочной беременностью и угрожа­ющим абортом. Врач, оказывающий неотложную помощь, дол­жен использовать весь арсенал доступных ему средств для по­становки правильного диагноза.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Наиболее частой причиной внематочной беременности яв­ляется патология слизистой оболочки маточных труб, ко­торая приводит к нарушению миграции оплодотворенной яйцеклетки в полость матки [4]. Повреждение слизистой обо­лочки труб, как правило, обусловливается различными ин­фекционными заболеваниями [5-7]. Среди других причин следует отметить хирургические вмешательства на маточ­ных трубах и прием диэтилстилбэстрола [5]. Патология са­мой оплодотворенной яйцеклетки также вносит вклад в раз­витие эктопической беременности вследствие преждевре­менной имплантации. На развитие внематочной беремен­ности влияют и различные гормональные нарушения: по­вышение уровня эстрадиола и прогестерона, по всей види­мости, снижает моторику маточных труб. Этим можно объ­яснить наблюдаемое при стимуляции овуляции увеличение частоты внематочной беременности [8]. Около 95% всех вне­маточных беременностей составляет трубная. Из них ампу­лярная встречается в 80%, истмическая — 2%, фимбриальная — в 5%; 2% приходится на беременность в маточной ча­сти фаллопиевой трубы (интерстициальная) (рис. 5-1). Ин­терстициальная трубная беременность заслуживает отдель­ного внимания. Хотя она и составляет всего 2-3% всех слу­чаев внематочной беременности, смертность при ней бо­лее чем в 2 раза превышает смертность при других типах трубной беременности (2,2% против менее чем 1%) [9]. К редким формам внематочной беременности относят яич­никовую, шеечную и брюшную. (Ранее в англоязычной литературе использовался термин corneal как синоним ин­терстициальной беременности, но теперь он обозначает бе­ременность в рудиментарном роге матки. — Прим, перев.)

При имплантации плодного яйца в слизистую оболочку маточной трубы возможны 4 исхода:

1. внедрение хориона в стенку маточной трубы и ее разрыв с развитием внутрибрюшного кровотечения;
2. нахождение плодного яйца внутри интактной маточной тру­бы, признаки внутрибрюшного кровотечения при этом от­сутствуют (прогрессирующая трубная беременность);
3. изгнание плодного яйца в брюшную полость через фибриальный отдел маточной трубы;
4. спонтанная инволюция плодного яйца.

Рисунок 5—1. Частота встречаемости различных локализаций внематочной беременности.

ФАКТОРЫ РИСКА

В табл. 5-1 перечислены факторы риска развития внематочной беременности. При проведении лапароскопических операций по поводу внематочной беременности часто обнаруживаются признаки хронического сальпингита. У пациенток с признака­ми воспалительных заболеваний органов малого таза, выявлен­ных при ранее проведенной лапароскопии, частота внематоч­ных беременностей в 6 раз выше, чем у пациенток без подобных признаков [10]. Риск внематочной беременности повышен при бесплодии вне зависимости от его причины [5,11]. В случае ес­ли беременность наступает после проведенного ранее лигиро­вания труб, риск внематочной беременности возрастает в 9 раз [5]. Использование ВМК, во-первых, предотвращает импланта­цию плодного яйца в полости матки, во-вторых, ассоциировано с повышением частоты воспалительных заболеваний органов малого таза. У женщин в возрасте от 35 до 44 лет риск внематоч­ной беременности в 3 раза выше, чем в возрастной группе от 15 до 24 лет [12]. Также риск внематочной беременности выше у азиаток [1] и африканок [13], курящих пациенток и женщин, ис­пользующих спринцевание в качестве средства контрацепции. Наконец, риск внематочной беременности выше у пациенток ЭКО или при проведении стимуляции овуляции [14,15].

Таблица 5-1. Факторы риска внематочной беременности

• Наличие внематочной беременности в анамнезе Сальпингит/ воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе
• Операции на маточных трубах в анамнезе (в т. ч. лигирование)
• Наличие ВМК Бесплодие > 2 лет
• Лечение бесплодия методом ЭКО или стимуляция овуляции Курение
• Использование спринцевания в качестве метода контрацепции Возраст старше 35 лет
• Отсутствие факторов риска не должно успокаивать врача. Только у половины пациенток с эктопической беременностью выявляются факторы риска. А у 25% пациенток с угрожающим абортом как раз эти факторы риска присутствуют.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез и объективное обследование Классическая триада (задержка менструации, боль в животе, кровяные выделения из половых путей) наблюдается в 65-70% случаев. Наиболее частым признаком является боль в животе (до 90%) и кровяные выделения из половых путей (50-80%) [16]. При бимануальном исследовании матка не увеличена в 71% случаев, в 26% соответствует 6-8 неделям беременности, в 3% — увеличена до размеров, соответствующих 9-12 неделям беременности [17]. Болезненность придатков матки, наличие объемного образования при бимануальном исследовании, бо­лезненность шейки матки при ее смещении встречаются в 50% [16]. Учитывая только данные анамнеза и объективного осмо­тра, невозможно со 100%-й точностью подтвердить или опро­вергнуть диагноз внематочной беременности: у 10% пациен­ток при объективном обследовании не выявляется каких-ли­бо отклонений [17]. В табл. 5-2 представлены факторы риска и соответствующие им значения вероятности внематочной бе­ременности. Только у 44% пациенток с признаками, относя­щимися к группе признаков высокого риска эктопической бе­ременности (выраженный болевой синдром, болезненность при тракции за шейку матки, закрытый наружный зев), выяв­ляется внематочная беременность [11]. Более того, исследова­ния показали, что у половины пациенток с подтвержденной внематочной беременностью наблюдаются признаки с низ­кой предиктивной ценностью [11,18]. В результате одного из исследований был сделан вывод, что при подозрении на вне­маточную беременность прогностическая ценность данных гинекологического осмотра (по сравнению с данными УЗИ) крайне низкая ] 19]. Единственная ситуация, при которой объективный осмотр высокоинформативен, — это разрыв маточ­ной трубы, сопровождающийся клиникой шока, выраженным болевым синдромом и положительными перитонеальными симптомами.