Боль в пояснице часто встречается во время беременности. В большинстве случаев она не является признаком существенного заболевания. По данным проспективных исследований, боль в пояснице отмечают от 50 до 90% беременных [52-54]. У 9% из них болевой синдром настолько силен, что приводит к временной нетрудоспособности. У большинства боли усиливаются в вечернее и ночное время [55]. К факторам риска развития болей в пояснице относят сидячий образ жизни, пожилой возраст, большое число предыдущих беременностей, нарушение осанки, поднятие тяжестей.
Во время беременности происходит изменение осанки и увеличение веса, что является причиной болей в пояснице. Увеличение матки и снижение тонуса мышц живота приводят к усилению поясничного лордоза и увеличению нагрузки на мышцы позвоночника. Повышение уровня релаксина в крови приводит к разрыхлению связок и увеличению подвижности крестцово-подвздошного сочленения [55-61].
Диагностика
Диагностика болей в пояснице у беременных принципиально не отличается от таковой у небеременных. При сборе анамнеза уточняется локализация болей, их интенсивность и характеристика, время их возникновения, факторы, вызывающие и купирующие боль, сопутствующие симптомы Отдельно уточняется наличие симптомов тяжелых заболеваний, способных вызвать боль в пояснице (табл. 4-12). Если женщина проснулась от внезапно возникшей острой боли в пояснице, то причиной этого может быть сдавление нижней полой вены и сброс венозной крови в венозное сплетение позвоночника.
При объективном осмотре проводят осмотр позвоночника, особенно тщательно изучается место локализации болей. Определяется наличие болезненности при пальпации мышц спины, суставов (особенно крестцово-подвздошного). Дополнительные приемы: давление на края лонной кости, прием Патрика (наружная ротация бедра при согнутом колене) — позволяют уточнить состояние крестцово-подвздошного сочленения. При пальпации живота выявляют признаки заболеваний поджелудочной железы, половых органов, мочекаменной болезни. Для уточнения состояния двигательных и чувствительных функций нижних конечностей необходимо проведение осмотра неврологом. Наличие болей по задней поверхности бедра при сгибании прямой ноги в бедренном суставе на 90° свидетельствует о патологии межпозвоночных дисков, подколенной мышцы или крестцово-подвздошного сочленения.
При наличии лихорадки необходимо исключить такие инфекционно-воспалительные заболевания, как эпидуральный абсцесс (неотложная нейрохирургическая патология), дисцит. В группу риска по развитию этих заболеваний входят пациентки с сахарным диабетом, иммунодефицитными заболеваниями и принимающие внутривенные наркотические препараты
Таблица 4-12, Другие признаки тяжелых заболеваний, одним из симптомов которых является боль в пояснице
- Двигательный паралич
- Недержание мочи/кала
- Боль в животе или малом тазу
- Лихорадка
Бати в пояснице обычно появляются в вечернее время или после подъема тяжести. Источником таких болей является напряжение мышц позвоночника, что может быть подтверждено усилением батей при пальпации этих мышц. Болезненность при сгибании позвоночника кзади говорит о том. что источником болевых ощущений является крестцово-подвздошное сочленение (56]. Наличие корешковых симптомов, таких как снижение или потеря чувствительности, паралич, отсутствие рефлексов, недержание мочи и кала, является признаками неврологического дефицита. Несостоятельность тазовых функций и паралич являются показаниями к экстренной консультации нейрохирурга для определения необходимости оперативного вмешательства.
Наилучшим методом визуализации протрузии диска позвоночника является ЯМР. Диагностическая ценность рентгеновского исследования, за исключением острых травм, низкая.
Ведение пациенток в отделении неотложной помощи При поступлении пациентки, жалующейся на боль в пояснице, в первую очередь купируют болевой синдром и проводят дифференциальную диагностику. Для купирования болевого синдрома применяют анальгетики, по показаниям к ним добавляют бензодиазепины. Уменьшению болей также способствует локальный нагрев. Основной задачей врача отделения неотложной помощи является распознавание тяжелой патологии. При заболеваниях позвоночных дисков эффективно используется эпидуральное введение кортикостероидных гормонов [54]. Паралич или нарушение тазовых функций являются показаниями к экстренному' проведению ЯМР и консультации нейрохирурга. Хирургическое лечение протрузии диска позвоночника выполняется только в случае развития паралича и нарушения тазовых функций. Такие пациенты в дальнейшем должны находиться под пристальным вниманием специалистов.
Дальнейшая тактика ведения У большинства беременных женщин с функциональной болью в пояснице в отделении неотложной помощи болевой синдром удается снять. Тем не менее, если даже введение наркотических анальгетиков не купирует боль в достаточной мере, необходимо тщательное проведение дифференциальной диагностики с привлечением специалистов. У большинства пациенток эффективно проведение следующего комплексного лечения- назначение ненаркагических анальгетиков (ацетаминофен, 10-20 мг/кг per as каждые 4-6 ч), постельный режим в течение 3 дней, лечебная физкультура. Кроме того, пациентке рекомендуют избегать подъема тяжестей. Пациенткам с ночными болями в пояснице рекомендуется спать на боку для профилактики сдавления нижней полой вены При отсутствии эффекта назначается строгий постельный режим на 7-10 дней, чрескожная электростимуляция нервов, физиотерапия, ношение бандажа и ЛФК (упражнения на растяжку) [60]. В качестве профилактики пациенткам, страдающим болями в пояснице еще до беременности, рекомендована ЛФК (наклоны в сторону, подъем ног, неглубокие приседания, ходьба, плавание) с целью укрепления мышц позвоночника. Следует исключить ношение высоких каблуков, а поднятие тяжестей осуществлять с опорой на колено [60,61].