Головная боль

Головная боль — наиболее частая причина обращения к вра­чу (2-4% всех обращений в отделение экстренной помощи) |45]. Женщины страдают от головной боли чаще мужчин, наибольшая частота проявлений приходится на детородный возраст. Согласно классификации, принятой в 1988 г. Меж­дународным обществом по изучению головной боли (International Headache Society), головная боль может быть первичной и вторичной. У беременных женщин классифи­кация головной боли не отличается от общепринятой и ос­новывается на ее клинических проявлениях. При первичной головной боли отсутствуют признаки органических измене­ний, вторичная развивается в результате каких-либо заболе­ваний (табл. 4-8). Головная боль может быть симптомом большого количества различных неврологических и систем­ных заболеваний (46, 47]. Важнейшей целью первичного ос- мотра пациентки, предъявляющей жалобы на головную боль, являе тся выявление признаков заболеваний, опасных для жизни (табл. 4-9).

При наличии опасных для жизни признаков показано срочное проведение ряда исследований. В первую очередь не­обходимо провести компьютерную томографию головного мозга. 11ри правильном экранировании это исследование для плода безопасно. КТ позволяет диагностировать внутричереп­ные и субарахноидальные кровоизлияния. Для диагностики инфарктов и опухолей мозга, его инфекционных заболеваний используют ЯМР. Эта неинвазивная методика позволяет визу­ализировать тромбозы церебральных вен без введения конт­растного вещества. Хотя ни одного системного исследования проведено не было, большинство специалистов считают ЯМР безопасной процедурой при беременности. Следует избегать применения контрастных препаратов, так как их влияние на плод не изучено (см. прил. 1).

К первичной головной боли относят мигрень и голов­ную боль напряжения. Тактика ведения беременных пациен­ток с этими заболеваниями не отличается от общепринятой. Вопросы, касающиеся вторичной головной боли, разбира­ются в гл. 18.

Мигрень

Диагностика

Заболевание выражается приступообразными, пульсирующи­ми, резкими болями в половине головы (но возможна и била­теральная), часто сопровождающимися тошнотой и рвотой, фотофобией, уменьшающимися после сна. Болевые ощущения стереотипны. Основой диагностики является тщательно соб­ранный анамнез — наличие подобных болей до беременно­сти. Если мигренеподобные боли появились во время беремен­ности впервые, для исключения органической патологии го­ловного мозга необходимо проведение КТ или ЯМР (см. табл.4-8). Дополнительное обследование назначается исходя из клинической картины.

Таблица 4-8. Дифференциальный диагноз при жалобах на головную боль при беременности

Для клинической картины классической мигрени харак­терно наличие ауры, для простой мигрени — ее отсутствие. Наиболее часто встречаются зрительная аура (вспышки света перед глазами, скотома) и соматосенсорная, реже — двигатель­ная. Длительность ауры составляет 20-30 мин; между ней и на­чалом приступа иногда наблюдается «светлый период*. Про­должительность приступов от нескольких часов до суток. Тя­жесть приступов во время беременности обычно ниже (вслед­ствие повышения уровня эстрогенов), но у 23% беременность сопровождается утяжелением приступов (48]. У женщин, стра­дающих мигренью, риск самопроизвольных выкидышей, па­тологии плода, невынашивания беременности и эклампсии не отличается от таковых у женщин, не страдающих мигренью (49]. Впервые появившаяся после 20 недель гестации головная боль, сопровождающаяся скотомой, может быть первым при­знаком 11реэклампсии (см. гл. 8). Таким же образом преэклам­псия проявляется в сроке до 20 недель у пациенток с пузыр­ным заносом.

Тактика ведения пациенток в отделении неотложной помощи Для лечения тяжелого приступа мигрени в отделении экстрен­ной помощи могут использоваться наркотические препараты. Следует избегать назначения пропоксифена (класс D) в связи с его фетотоксичностью. Базисной терапией мигрени являет­ся назначение противорвотных средств. Препараты этого клас­са с успехом используются и при беременности. В качестве вспомогательной терапии в первом и вторюм триместрах до­бавляют противовоспалительные препараты, в третьем триме­стре от назначения НПВС следует воздержаться. Ацетамино­фен является безопасным препаратом, но в стандартных до­зах (10 мг/кг) часто является малоэффективным. Для купиро­вания приступа мигрени следует увеличить дозу ацетамино­фена до 15-20 мг/кг (при введении per os или per rectum).

Таблица 4-9. Признаки опасных для жизни состояний у беременных пациенток с головной болью

• Головные боли ранее отсутствовали и впервые возникли во время беременности
• Изменение характера болей
• Данная головная боль — наиболее сильная
• Очаговые неврологические симптомы
• Менингизм
• Лихорадка
• Изменение сознания
• Отек соска зрительного нерва или другие признаки внутричерепной гипертензии
• Кровоизлияние в сетчатку
• Повышенное артериальное давление (признак преэклампсии)
• Головная боль в послеродовом периоде (необходимо исключить тромбоз вен головного мозга)

Препараты для лечения мигрени у беременных и кормящих грудью пациенток

• Аспирин
• Ацетаминофен
• Каффаин
• Ибупрофен
• Индоматацин
• Напрокоан
• Ципрогаптадин
• Проматаэин
• Матоклопрамид
• Кодеин
• Пропоксифан
• Эрготамин/дигидроэрг отамин Суматриптан/золмитриптан/
• наратриптан/риэат риги ап Пропранолол Верамапил
• Амитриптилин/нортриптилин/имипрамин
• Флуоксетин
• Пароксетин
• Сертралин
• Метилсергид

Никакие серотонинсргичсскис препараты (даже суматриптан, класс С) во время беременности назначать нельзя в связи с по­вышенным риском развития тромбоэмболических и церебро­васкулярных осложнений. При лечении хронической мигре­ни в амбулаторных условиях следует всегда оценивать токси­ческий эффект назначаемого препарата. Большинство профи­лактических средств ((3-блокаторы и трициклические антиде­прессанты) относятся к классу С, амитриптилин, нортрипти- лин, имипрамин — к классу D. При подборе препарата для ле­чения мигрени в амбулаторных условиях необходима совме­стная консультация акушера и невролога. В табл. 4-10 пере­числены наиболее распространенные препараты для лечения мигрени в амбулаторных условиях.

Головная боль напряжения

Шловная боль напряжения обычно двусторонняя, тупая, сжи­мающая (характерно ощущение обруча), различная по интен­сивности — от незначительно дискомфорта до выраженного болевого синдрома, но всегда монотонная. Возможны жалобы на боли в шее. Наблюдается психоэмоциональное напряже­ние, стресс. Медикаментозное лечение головной боли напря­жения в отделении экстренной помощи совпадает с таковым при мигрени (табл. 4-11). Однако предпочтение отдается не­медикаментозным методам: психотерапии с обратной биоло­гической связью, физиотерапии [50].

Идиопатическая (доброкачественная) внутричерепная гипертензия Идиопатическая (доброкачественная) внутричерепная ги­пертензия (pseudotumor cerebri) встречается у молодых жен­щин, страдающих ожирением. Среди беременных встреча­ется с такой же частотой, как и в общей популяции [51]. Ха­рактерны диффузная, постоянная головная боль и тран- зиторное или постоянное нарушение зрения. В анамнезе часто выявляется значительная прибавка веса за последнее время. При осмотре выявляется отек сосков зрительного нерва, сужение полей зрения. Вне беременности лечение включает в себя снижение веса и назначение ацетазолами- да (не рекомендованы при беременности). При неэффек­тивности — люмбальная пункция и назначение кортикосте­роидов [46,47]. Основной жалобой пациенток является ухуд­шение зрения, по рекомендации нейроофтальмолога воз­можно проведение хирургической декомпрессии зритель­ного нерва.

Таблица 4—11. Препараты, используемые для лечения головной боли в отделении неотложной помощи