Лабораторные исследования, осложнения первой половины беременности

Общий анализ мочи

Для исключения инфекций мочевыводящих путей всем бере­менным необходимо провести общий анализ мочи. Дажр при бессимптомном течении инфекции мочевыводящих путей по­вышают риск самопроизвольного выкидыша на ранних сро­ках. Бессимптомная бактериурия и пиурия встречается у 2-11% беременных, примерно у четверти этих пациенток во время беременности развивается острый цистит или пиелонефрит [4] (см. гл. 17). В связи с тем что достаточно трудно собрать мо­чу, не контаминировав ее отделяемым из влагалища, проводят катетеризацию мочевого пузыря.

Определение резус-фактора и введение антирезус-иммуноглобулина

При полном аборте, внематочной беременности, кровотечени­ях во время беременности, а также травмах происходит транс­фузия эритроцитов плода в кровоток матери, что приводит к изо- иммунизации [5]. При наличии кровяных выделений из половых путей [6,7] в сроке гестации менее чем 12 недель иммуноглобу­лин вводится внутримышечно в дозе 50 мкг. При невозможности установить точный срок беременности пациенткам в первом и втором триместрах беременности доза иммуноглобулина увели­чивается до 300 мкг. Профилактические свойства иммуноглобу­лина сохраняются при введении препарата не позднее чем через 72 ч от начала кровяных выделений. Рекомендуется вводить им­муноглобулин прямо в отделении экстренной помощи, так как пациентка на осмотр к гинекологу может не прийти При повтор­ных кровяных выделениях в сроке до 20 недель иммуноглобулин не вводят, в случае же, если кровяные выделения возникли по­вторно в третьем триместре, внутримышечно вводят 300 мкг.

Клинический анализ крови

Для определения объема кровопотери и диагностики анемии проводится клинический анализ крови.

Двуручное влагалищное исследование При двуручном влагалищном исследовании оценивают со­стояние внутреннего зева, размеров матки, определяют на­личие болезненности при пальпации матки, придатков и тракций шейки.

У рожавших пациенток наружный зев может быть слегка приоткрыт. Для оценки состояния внутреннего зева в церви­кальный канал очень осторожно вводят один палец. Ни в ко­ем случае нельзя вводить палец за внутренний зев, в полость матки! Обычно шейка матки имеет коническую форму, при­чем верхушкой конуса является закрытый внутренний зев. При аборте в ходу шейка матки становится мягкой, укороченной, цилиндрической формы, внутренний зев раскрывается. Если при влагалищном исследовании внутренний зев пропускает кончик пальца, то он считается открытым, если нет, то закры­тым. Следует помнить, что данное исследование выполняют крайне осторожно, так как оно может спровоцировать само­произвольный выкидыш.

Лабораторная диагностика

Пациенткам с кровяными выделениями из половых путей первом триместре беременности необходимо выполнить: об щий анализ мочи, определение резус-фактора, клинически анализ крови, количественное определение р-ХГЧ в крови И ределение концентрации прогестерона в крови является по лезным, но не необходимым.

Количественное определение (3-субъединицы человеческого хорионического гонадотропина (|3-ХГЧ) в крови

Хорионический гонадотропин человека синтезируется тканью трофобласта и зависит не только от его функций, но и от почеч­ного клиренса. Концентрация (3-ХГЧ увеличивается и при маточ­ной, и при эктопической беременности. При внематочной бе­ременности наблюдается меньшая концентрация (3-ХГЧ, чем при прогрессирующей маточной беременности того же срока [8] (см. гл. 5). При неразвивающейся беременности концентрация (3-ХГЧ также снижена по сравнению с прогрессирующей. Однократное определение уровня (3-ХГЧ в крови не позволяет точно диффе­ренцировать прогрессирующую маточную, замершую маточную и внематочную беременности [9], поэтому рекомендуется про­водить повторное исследование через 48 ч [7]. В норме концен­трация (3-ХГЧ удваивается за 1,95±0,5 дней до уровня 10000 мЕд/мл или в 10 недель гестации), после чего остается неизмен­ным [10]. В 85% случаев рост (3-ХГЧ более чем на 66% в течение 48 ч соответствует прогрессирующей беременности. Недоста­точное увеличение (3-ХГЧ (менее чем на 66% за 48 ч) [11] харак­терно для различного рода патологий беременности (чувстви­тельность данного метода составляет 75%, специфичность — 93%) [10]. До 85% внематочных беременностей и 15% прогрес­сирующих маточных беременностей сопровождаются низким ростом концентрации (3-ХГЧ [12]. Снижение уровня (3-ХГЧ гово­рит о неразвивающейся беременности — как маточной, так и эктопической. Скорость снижения уровня гормона различается при внематочной беременности и самопроизвольном выкиды­ше время снижения концентрации (3-ХГЧ вдвое в первом случае превышает 7 суток, во втором — менее 1,4 суток [12]. Снижение р-ХГЧ не исключает внематочную беременность. Даже при кон­центрации менее 1000 мЕД/мл необходимо провести УЗИ орга­нов малого таза, так как у 15% пациенток при УЗ-исследовании выявляются признаки внематочной беременности [13].

Концентрация прогестерона в крови В литературе достаточно широко освещен вопрос о диагности­ческой ценности исследования уровня прогестерона для диф­ференциации прогрессирующей и неразвивающейся маточной и внематочной беременности. Концентрация прогестерона ма­ло меняется во время беременности. Концентрация более 25 нг/мл характерна в подавляющем большинстве случаев для про­грессирующей маточной беременности (97%), менее 5,0 нг/мл — для внематочной и неразвивающейся маточной (почти 100%) [14]. Однако у 31% пациенток с прогрессирующей, 23% с замер­шей маточной беременностью и 52% с эктопической беремен­ностью уровень прогестерона составляет от 10 до 20 нг/мл [15].

УЗИ органов малого таза

Ультразвуковое исследование органов малого таза позволяет провести дифференциальный диагноз между развивающейся маточной, внематочной беременностью, полным и неполным абортом, пузырным заносом. Признаками полного аборта яв­ляются скудные кровяные выделения из половых путей, при этом цервикальный канал закрыт, отмечается незначительная болезненность матки при бимануальном исследовании и отсут­ствие изменений эндометрия при УЗИ [16]. Различным срокам беременности соответствуют различные ЭХО-признаки про­грессирующей маточной беременности (табл. 4-3). Если по дан­ным УЗИ выявляется маточная беременность, то наличие вне­маточной почти исключается (см. гл. 5).

Вследствие изменения гормонального фона при УЗИ мож­но выявить децидуальную реакцию эндометрия, однако она характерна как для маточной, так и для эктопической бере­менности.

Таблица 4-3. УЗИ в ранние сроки беременности

Наиболее ранним УЗ-признаком маточной беременности является плодное яйцо. УЗИ влагалищным датчиком позволя­ет определить наличие плодного яйца начиная с 4,5 недели от первого дня последней менструации. Плодное яйцо распола­гается эксцентрично в толще децидуального слоя эндометрия (рис. 4-1). В нем выделяют 2 слоя: decidua capsularis, decidua parietalis. Признаком внутриматочной беременности являет­ся двойное эхогенное кольцо в полости матки. К концу 5-й не­дели гестации при УЗИ визуализируется желточный мешок в виде округлого кистозного образования внутри плодного яй­ца. С середины 6-й недели визуализируется эмбрион, и воз­можна регистрация его сердцебиения [17] (рис. 4-2).

Наиболее достоверным признаком прогрессирующей ма­точной беременности является визуализация эмбриона и его сердцебиения. В группе беременных в возрасте до 35 лет с оп­ределяемым эмбрионом и его сердцебиением в сроке геста­ции от 8 недель риск самопроизвольного аборта колеблется от 3 до 5%. В группе беременных в возрасте старше 33 лет риск возрастает до 8%. К прогностически неблагоприятным при­знакам относится низкая ЧСС плода (менее 90 уд./мин), ма­ленький размер плодного яйца (относительно размеров эмб­риона) и большой желточный мешок (более 6 мм). Наличие ретрохориальной гематомы размерами более двух третей от размера хориона сопряжено с двукратным увеличением рис­ка самопроизвольного выкидыша (19%) по сравнению с гема­томами небольшого размера (9%) [18].

Рис. 4-1. А. УЗИ. Плодное яйцо визуализируется в виде черного образования округлой формы (указатель). Плодное яйцо располагется эксцентрично в полости матки (стрелки), что позволяет дифференцировать его отложного плодного яйца (локали­зуется в центре эндометрия) при внематочной беременности. Б. То же схематично.

Рис. 4-2. А. Желточный мешок. Визуализируется при УЗИ с 5,5 недели гестации (от первого дня последней менструации). Ок­руглое образование (стрелка), в более поздние сроки рядом определяется эмбрион. Б. То же схематично.