Дифференциальная диагностика и тактика ведения пациенток в отделении неотложной помощи

Внематочная беременность

В первую очередь необходимо исключить диагноз внематоч­ной беременности. Она встречается примерно в 3% беремен­ностей. Подробно данный вопрос освящен в гл. 5.

Кровотечение имплантации

Причиной кровяных выделений в дни ожидаемой менструа­ции может быть имплантация плодного яйца. Бластоциста по­гружается в хорошо кровоснабжаемую децидуальную оболоч­ку, что приводит к нарушению целостности сосудов. Количе­ство и характеристика выделений могут варьировать от сукро­вичных мажущих до умеренных кровяных. В отличие от нор­мальной менструации, выделения длятся не более 2 дней. Наи­более часто кровотечение имплантации возникает на 5-6-й не­деле от первого дня последней менструации и воспринимает­ся женщиной как менструация, что впоследствии приводит к неправильному определению срока гестации. При влагалищ­ном исследовании наружный зев закрыт, матка при пальпации безболезненна. Данные УЗИ коррелируют с уровнем |3-ХГЧ в крови и соответствуют прогрессирующей маточной беремен­ности. Диагноз кровотечения имплантации можно ставить толь­ко после исключения другой патологии. В данном случае лече­ние не требуется, пациентке необходимо объяснить, что про­цесс является физиологическим.

Аборт

По определению ВОЗ аборт — это самопроизвольное или на­меренное прерывание беременности до 20 недель гестации. В табл. 4-2 указана классификация самопроизвольного аборта с соответствующими каждой нозологии клиническими и ульт­развуковыми признаками.

Полный и неполный аборт

Аборт в ходу характеризуется отслоением плодного яйца стенки матки. Плодное яйцо может находиться в канале шейки матки и визуализироваться при осмотре в зеркалах. В этом случае следует захватить плодное яйцо абортцангом и акку­ратно удалить (если тракции провести слишком резко, то воз­можен разрыв плодного яйца и задержка его частей в полос­ти матки). Для выполнения данной процедуры следует вызвать консультанта-гинеколога. После удаления плодного яйца боль и выделения прекращаются достаточно быстро. Полученную ткань посылают на гистологическое исследование для опре­деления наличия ворсин хориона. При наличии в анамнезе привычного невынашивания беременности дополнительно проводят хромосомный анализ. В качестве транспортной сре­ды используют не формалин (он разрушает клетки), а раствор Рингера с лактатом.

К пациенткам с открытым внутренним зевом и усилением кровотечения при влагалищном исследовании следует вызвать гинеколога для проведения вакуум-аспирации остатков плод­ного яйца (неполный аборт). Для дифференциальной диагно­стики между полным абортом и абортом в ходу проводят УЗИ органов малого таза, где определяется наличие или отсутствие плодного яйца в полости матки. Наличие кровяных выделений в анамнезе, но отсутствие их и болей в животе на момент осмо­тра, закрытый внутренний зев, безболезненность матки при пальпации являются признаками полного аборта. Пациентку выписывают домой с явкой к гинекологу через 1 неделю.

Неразвивающаяся беременность Если поставлен диагноз неразвивающейся беременности, нет обильных кровяных выделений и лихорадки, то выскаблива­ние матки или вакуум-экстракцию можно провести в течение 2 недель. Некоторые гинекологи выполняют эти процедуры при первичном же обращении. На сроки выполнения проце­дуры может влиять пожелание пациентки.

Угрожающий аборт

Клиническими проявлениями угрожающего аборта являются кровяные выделения из половых путей или боль внизу живо­та, цервикальный канал при влагалищном исследовании за­крыт (табл. 4-2). В подобных случаях необходимо исключить внематочную беременность. При отсутствии изменений показателей гемодинамики, закрытом внутреннем зеве, исключе­нии эктопической беременности пациентка может быть вы­писана домой с условием последующей консультации у гине­колога через 2 суток (48 ч). При последующем посещении ги­неколога с целью полного исключения эктопической беремен­ности повторяется количественный анализ р-ХГЧ. До прекра­щения кровяных выделений пациенткам рекомендуется фи­зический и половой покой. Подобная рекомендация дается ис­ключительно для успокоения пациентки, так как нет доказа­тельств того, что снижение нагрузки или медикаментозное ле­чение способны влиять на исход угрожающего аборта. Паци­ентке стоит объяснить, что не существует медикаментозной терапии, способной предотвратить самопроизвольный выки­дыш при наличии его угрозы на столь ранних сроках беремен­ности. Следует успокоить пациентку и членов ее семьи относи­тельно возможного провоцирования угрозы прерывания бере­менности какими-либо действиями с их стороны. При выпис­ке беременной рекомендуют посещать специальные группы под­держки, а также снабжают ее необходимой информацией о том, что ей следует повторно обратиться в стационар при появле­нии головокружения, лихорадки, усиления кровотечения, не­обычных выделений, приступов схваткообразных болей.

Септический (инфицированный) аборт Септический аборт встречается довольно редко: от 0,4 до 0,6 случаев на 100 000 самопроизвольных абортов Он вызывает­ся различными микробными ассоциациями. Лечение состоит из двух этапов: эвакуация содержимого матки и рациональная антибиотикотерапия. Кровь и отделяемое из влагалища посы­лают на микробиологическое культуральное исследование. При эндометрите рекомендованы [19] следующие схемы:

1. Офлоксацин (400 мг дважды в день per os) + клиндамицин (450 мг 4 раза в день per os) или метронидазол (500 мг 2 раза в день per os) в течение 14 дней.
2. Цефтриаксон (250 мг 2 раза в день в/м) + доксициклин (100 мг 2 раза per os) в течение 14 дней.

При наличии лихорадки, болезненности матки при паль­пации или положительных перитонеальных симптомах ан­тибиотики назначаются внутривенно: при монотерапии — цефотетан (2 г в/в), или ампициллин-сульбактам (3 г в/в), или имипенем (500 мг в/в). Также используются комбинации клин­дамицин (900 мг в/в) + гентамицин (5 мг/кг в/в) или цеф­триаксон (2 г в/в).