ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
- При задержке частей плодного яйца в полости матки наблюдаются обильные кровяные выделения из половых путей, раскрытие канала шейки матки. Болезненность матки при пальпации и/или лихорадка являются признаками сопутствующего эндометрита.
- Снижение р-ХГЧ в крови не исключает внематочную беременность. И наоборот, недостаточное увеличение р-ХГЧ характерно для различного рода патологий (чувствительность данного метода составляет 75%, специфичность — 93%).
- Как правило, у пациенток с тошнотой и рвотой беременных не выявляются иные признаки, кроме дегидратации. Наличие болей в животе, болезненности живота при пальпации, лихорадки исключают диагноз раннего токсикоза.
- При наличии жалоб на впервые возникшую во время беременности головную боль необходимо проводить тщательное обследование пациентки. Диагноз «мигрень» выставляется только при исключении других заболеваний.
Наиболее часто беременные, поступающие в отделение неотложной помощи, предъявляют жалобы на кровяные выделения из половых путей, боль в животе, тошноту и рвоту, головную боль, боль в пояснице, головокружение или эпизод потери сознания. Дифференциальный диагноз при наличии кровяных выделений проводят между внематочной беременно стыо (как потенциально имеющим наиболее серьезные последствия диагнозом) и угрожающим абортом (наиболее часто встречающейся патологией). Угрожающий аборт осложняет от 20 до 30% всех беременностей; в половине случаев происходит самопроизвольный выкидыш. Также далее будут обсуждаться вопросы, касающиеся инфицированного аборта и трофобластической болезни.
К наиболее часто встречающимся осложнениям первого триместра беременности относятся тошнота и рвота (ранний токсикоз беременных), в том числе чрезмерная рвота (гиперемезис). Подобные жалобы предъявляют 50-70% беременных. В настоящем руководстве будет подробно обсужден вопрос о выявлении пациенток с подобными жалобами, требующими госпитализации.
Головная боль и боль в пояснице также часто встречаются во время беременности. Они могут являться признаками заболеваний, опасных для жизни. Подробнее вопросы, касающиеся внематочной беременности, описаны в гл 5, боли в животе, обморочного состояния и головокружения.
При наличии кровяных выделений у пациенток с малым сроком беременности дифференциальная диагностика проводится между внематочной беременностью, угрожающим выкидишем, полным абортом и другими заболеваниями, включая патологию дистальных отделов желудочно-кишечного тракта и наружных половых органов (табл. 4-1). Необходимы влагалищное исследование, общий анализ мочи, клинический анализ крови, количественный анализ на р-ХГЧ и УЖ органов малого таза.
Следует помнить, что кровяные выделения могут и не быть связаны непосредственно с осложнениями беременности. При отсутствии выделений из влагалища или шейки матки необходимо исключить кровотечение из геморроидальных вен. Для этого проводят наружный осмотр, пальцевое ректальное исследование и исследование кала на кровь (гваяковая проба).
Среди причин кровяных выделений, не связанных непосредственно с беременностью, также стоит отметить рак шейки матки, кольпит, полип цервикального канала, эктопию.
Таблица 4-2. Самопроизвольный аборт
| Диагноз | Клиническая картина | Данные УЗИ |
| Угрожающий аборт | Боли внизу живота или кровяные выделения из половых путей, цервикальный канал закрыт | Эмбрион, сердцебиение (+), или плодное яйцо (5-6,5 недель), или неизмененная матка (3—5 недель), или ретрохориальная гематома |
| Полный аборт | Кровяные выделения в анамнезе, при осмотре — патология не выявлена, цервикальный канал закрыт, снижение в-ХГЧ | Эндометрий не изменен |
| Аборт в ходу | Кровяные выделения из половых путей, цервикальный канал открыт | Плодное яйцо изгоняется из полости матки |
| Неполный аборт | Кровяные выделения в анамнезе, при осмотре — патология не выявлена или болезненность при бимануальном исследовании, цервикальный канал закрыт или открыт, медленное снижение или отсутствие изменения концентрации р-ХГЧ | Неравномерно утолщенный эндометрий, образования различной эхогенности в полости матки |
|
Неразвивающаяся беременность |
Различные появления, цервикальный канал закрыт |
Эмбрион (КТР > 5 мм), сердцебиение abs |
| Анэмбриония |
Различные появления, цервикальный канал закрыт |
Плодное яйцо (диаметр > 20 мм), эмбрион или открыт не визуализируется |
|
Инфицированный аборт |
Различные появления, цервикальный канал закрыт или открыт, болезненность при бимануальном , исследовании, положительные перитонеальные симптомы, гноевидные выделения | Утолщенный эндометрий и/или остатки плодного яйца |
При раке шейки матки выделения могут быть водянистыми, гноевидными, или кровяными; для них характерно возникновение после полового акта. Даже отсутствие признаков ати- пии в цитологическом мазке, окрашенном по Папаниколау, не позволяет исключить диагноз рака шейки матки. При любых подозрительных изменениях шейки матки пациентку следует отправить к гинекологу для проведения биопсийного исследования. В отделении экстренной помощи биопсию проводить не следует, так как процедура сопряжена с высоким риском развития кровотечения.
Гонорея, хламидиоз, бактериальный вагиноз часто не имеют клинических проявлений, но могут сопровождаться обильными выделениями из половых путей, болями в животе, мажущими кровяными выделениями. С диагностической целью проводят исследование отделяемого из влагалища. Для исключения хламидиоза и гонореи необходимо культуральное микробиологическое исследование.
Причиной кровяных выделений из половых путей могут стать полипы цервикального канала и эктопия шейки матки. Для них характерно возникновение после полового контакта. Во время беременности эктопия шейки матки является физиологической: под действием прогестерона происходит смещение переходной зоны на влагалищную часть шейки матки. При осмотре шейки матки в зеркалах вокруг наружного зева определяется гладкая ярко-розовая ткань, при дотрагивании ватным тампоном начинает кровоточить.
Полипы цервикального канала — ярко-розовые образования продолговатой формы, свисающие из наружного зева. В отделении неотложной помощи их удалять не следует, так как высок риск развития кровотечения.
Стенки влагалища осматриваются на предмет наличия изъязвлений, разрывов как следствия различного рода инфекций, травм, опухолей.