Воспалительные заболевания мочевыводящих путей у детей и подростков

Эпидемиология

Около 40% инфекционных заболеваний мочевыводящих пу­тей протекают бессимптомно. Частота заболеваний с выра­женной клинической картиной зависит от возраста ре­бенка. В неонатальном периоде мальчики заболевают ча­ще девочек причем наиболее подвержены заболеванию необрезанные мальчики. В более старших возрастных группах, на­чиная с младшего школьного возраста, среди заболевших пре­обладают девочки. Ежегодно примерно у девочек школьно­го возраста наблюдаются признаки воспалительных заболева­ний мочевыводящих путей.

Заболеваемость ВЗМП увеличивается в подростковом пе­риоде, что связано с сексуальной активностью. Около 10-20% женщин перенесли в подростковом периоде.

Опубликование данные свидетельствуют, что v 4 ~.5% ли­хорадящих детей в возрасте до 12 лет выявляются воспалитель­ные заболевания мочевыводящих путей.

Факторы риска

Важнейшим фактором риска развития ВЗМП у детей и подро­стков являются анатомические аномалии органов выделитель­ной системы. К ним следует отнести везикоуретральный реф­люкс, обструктивные заболевания (например, уретеровезнкальная обструкция). У девочек в редких случаях к обструкции может привести наличие задних клапанов уретры.

К другим факторам риска, не связанным с обструкцией, относят хронические запоры, недержание кала, несоблюдение правил личной гигиены, применение химических веществ, вы­зывающих раздражение (пены для ванны). Кроме того, важ­ную роль в развитии инфекций играют энтеробиоз, наруше­ние мочеиспускания (неполное или редкое опорожнение мо­чевого пузыря), сексуальное насилие и использование в каче­стве контрацептивных средств диафрагм.

Риск также увеличивается, если кто-либо в семье (особен­но родители или брат/сестра) страдает везикоуретральным рефлюксом (БУР). Риск развития везикоуретрального рефлю­кса у второго ребенка (если брат или сестра страдают рефлю­ксом) составляет 45%, что значительно выше, чем общепопу­ляционный риск (менее 1%). Частота рецидивов после од­нократного острого воспалительного заболевания мочевых путей составляет 30%. В случае если у ребенка было три и бо­лее эпизода инфекции, риск возникновения повторного обо­стрения увеличивается до 75%.

Патофизиология

В патогенезе ВЗМП играет роль как инфицирование пато­генными микроорганизмами, так и индивидуальные особен­ности строения и функционирования мочевыводящей сис­темы пациентки. У новорожденных инфицирующий агент попадает в почки, как правило, гематогенным путем. У детей и подростков механизм инфицирования иной, а именно вос­ходящий. Уретра у детей короткая, и инфицирование идет восходящим путем, с поражением мочевого пузыря. За раз­витие воспалительных заболеваний мочевыводящих путей ответственна флора влагалища, прямой кишки и кожи про­межности. В патогенезе важную роль играет стаз мочи, ко­торый и является предрасполагающим фактором для разви­тия цистита.

Большая часть инфекций мочевыводящих путей имеет бактериальную этиологию. Известно, что быть причиной ВЗМП также способны некоторые вирусы. Например, адено­вирусы являются этиологическим фактором геморрагиче­ского цистита. Наиболее распространенным инфицирую­щим агентом среди бактерий является Escherichia coli. кото­рая вызывает 80-90% всех воспалительных заболеваний мочевыводящих путей у детей и подростков Особенности стро­ения клеточной стенки coli обеспечивают хорошую адге­зию к слизистой мочевого пузыря и бактерии не элимини­руются при его опорожнении.

Среди других грамотрицательных бактерий, вызывающих ВЗМП v детей и подростков, следует назвать различные виды Klebsiella, Proteus и Etilerobacter. Среди грамположительных ба­ктерий — энтерококки, Staphylococcus epidermalis (встречает­ся преимущественно у подростков). У сексуально активных подростков частой причиной ВЗМП является коагулазонега- тнвный Staphylococcus sapropbyticus.

Хронические воспалительные заболевания у пациентов, принимавших антибактериальную терапию, часто вызваны различными видами Proteus. Pseudomonas. Candida или энте­рококками.

Дифференциальная диагностика Ряд заболеваний по своим клиническим проявлениям напо­минают ВЗМП. При проведении дифференциальной диагно­стики в первую очередь следует обратить внимание на возраст пациентки. Тщательный сбор анамнеза позволяет исключить прочие заболевания, для которых также характерен симптомокомплекс «острый живот» (острый аппендицит, внематоч­ная беременность, переврут яичника). Для энтеробиоза хара­ктерно наличие экскориаций и дизурии, которая возникает вследствие того, что при мочеиспускании моча попадает на осадненные участки кожи промежности.

Анамнез и физикальный осмотр

Симптомами воспалительных заболевании мочевыводящих путей могут быть субфебрилитет, баль внизу живот, тошнота и рвота. Могут возникать иные жалобы, связанные с желудоч­но-кишечным трактом, например диарея. К классическим сим­птомам инфекций выделительной системы относятся дизурия, учащение мочеиспускания, наличие внезапных позывов и раз­витие энуреза. Классические симптомы встречаются у детей старшего возраста и подростков. У младенцев и детей младше­го возраста клиническая картина менее четкая (табл. 24-4), врачу достаточно сложно провести дифференциальный диаг­ноз между- воспалительными забалеваниями верхних и ниж­них отделов мочевых путей. У детей старшего возраста ВЗМП чаще сопровождается общими симптомами, такими как высо­кая лихорадка, озноб, болезненность при пальпации нижних отделов живота, дегидратация.

Наличие в анамнезе ВЗМП увеличивает риск рецидива При опросе пациентки необходимо выяснить особенности моче­испускания: редкое или неполное мочеиспускание; несоблю­дение правил личной гигиены являются факторами риска раз­вития заболевания. Дисфункциональные нарушения нижних отделов мочевыводящей системы проявляются и виде подтекания мочи, дневного энуреза, снижения напора мочи.

 Так как хронические инфекционные заболевания мочевыводящей системы могут стать причиной задержки роста, всем пациенткам проводят измерение роста. Из-за возможности развития гипертензии необходимо измерить артериальное давление.

При осмотре по органам и системам отмечаются призма ки дегидратации, оценивается общее состояние, I1собходимо определить наличие или отсутствие болезненности при пальпации реберно-позвоночных сочленений, нижних отделов жп вота (в частности, в надлобковой области), образований и брюшной полости (врожденные аномалии положения почек), отеков. Наружные половые органы осматриваются по окис ап ному ранее протоколу. В историю болезни вносятся данные, касающиеся адгезии половых губ и изменений кожи наруж­ных половых органов, так как эти состояния могут быть при­чиной ВЗМП (при адгезии половых губ затрудняется оп ок мо­чи) или помочь в дифференциальной диагностике (периуретральные экскориации при энтеробиозе).

Лабораторные методы исследования В настоящее время нет единого мнения по поводу того, воз­можно ли поставить диагноз ВЗМП только на основании об­щего анализа мочи, сделанного с помощью тест-полосок, и микроскопии осадка.

Общий анализ мочи (тест-полоски)

Показано, что положительная реакция тест-полоски па нит­риты, эстеразу лейкоцитов или кровь может указывать на B3MII. Эстеразный тест показывает наличие эстеразы, присутствую­щей в лейкоцитах и, таким образом, позволяет определить их наличие в моче. Нитритный анализ более специфичен: ни­триты образуются в мочевом пузыре из нитратов под дейст­вием некоторых видов микроорганизмов. Большинство гра- мотрицательных бактерий способны преобразовывать нитра­ты в нитриты, вследствие этого нитритный тест будет поло­жителен при большей части воспалительных заболеваний мо­чевых путей. Грамположительные бактерии не способны пре­вращать нитраты в нитриты, и поэтому нитритный тест будет отрицательным.

У детей в возрасте до двух лет частота ложноотрицатель­ных результатов крайне высока, поэтому тест-полоски не сле­дует использовать в качестве диагностического средства, а пред­почесть им бактериологическое исследование. Разли­чие в чувствительности метода в разных возрастных группах (у детей и у взрослых) может объясняться различием в степе­ни пиурии, содержании фермента в юных лейкоцитах или по обеим указанным причинами одновременно . Кроме того, бактерии должны находитм я в моченом пузыре в течение не­которого промежутка времени, чтобы превратить нитраты в нитриты.

Бактериологическое исследование мочи у детей, не приученных к туалету, мочу для бактериологиче­ского исследования забирают катетером. В более старших воз­растных группах (дети школьного возраста и подростки) — аккуратно собирают среднюю порцию мочи.

Золотым стандартом диагностики ВЗМП вне зависимости от возраста пациентки является бактериологическое исследо­вание мочи. Рост любых микршрганизмов при посеве мочи, полученной надлобковой пункцией мочевого пузыря, являет­ся достоверным признаком инфицирования. В случае если мо­ча получена с помощью катетеризации, об инфицировании мочены водящих путей можно говорить, если концентрация микроорганизмов, тогда как при исследовании средней порции мочи этот показатель составляет >10⁵. Наличие не­скольких видов микршрганизмов, а также флоры кожных по­кровов обычно свидетельствует о контаминации образца. Из этого правила существует несколько исключений. У взрослых пациенток B3MI1 могут вызываться S. saprophyticus и S. epidermiclis. У пациенток с анатомическими аномалиями часто на­блюдается микст-инфекция. Одновременно с бактериологи­ческим исследованием проводится определение чувствитель­ности патогенных микршрганизмов к антибиотикам. Эго ис­следование позволяет эффективно проводить лечение ВЗМП.

Анализы крови

При первичном заболевании ВЗМП с не осложненным течени­ем в проведении биохимического исследования крови нет не­обходимости. В случаях рецидивов заболевания, тяжелом со­стоянии пациента, требующем госпитализации, необходимо оценить функцию почек (азот мочевины, креатинин). Детям с высокой лихорадкой (> 39,5) проводится исследование кли­нического анализа крови и гемокультуры.

Катетеризация мочевого пузыря

Перед катетеризацией мочевого пузыря для наименьшей травматизации уретры ребенка (как правило, дошкольного возрас­та) укладывают на колени родителя или на кушетку. В направ­лении в лабораторию указывают, что моча была забрана с по­мощью катетеризации. Процедура не повышает риск развития нозокомиальной инфекции.

Инструментальные методы исследования

Для постановки диагноза ВЗМП и назначения лечения необ­ходимости в безотлагательном проведении рентгеновского исследования нет. Такие исследования, как ультразвуковое ска­нирование, цистоуретрография, изотопная ренография, не проводятся в отделении неотложной помощи, при обостре­нии воспалительного процесса, хотя их информативность до­статочно велика. Подобные исследования проводят в плано­вом порядке, по назначению лечащего врача-педиатра. С их помощью определяют наличие функциональных и анатоми­ческих изменений органов выделительной системы.