Подготовка к обследованию
Обследовать юную пациентку лучше в отдельной комнате, где проведению осмотра ничто не мешает. Пациентку следует предупредить, что против ее желания, принудительно ничего предприниматься не будет и что все обследование проводится в ее интересах и для уточнения состояния ее здоровья. При возможности используйте отдельную комнату, а не огороженный участок в общей палате. Необходимо, чтобы в комнате было достаточно места для пациентки, врача, родителя или другого сопровождающего лица или помощника.
Для проведения осмотра требуется подходящее гинекологическое кресло с регулируемыми подставками для ног. Для удобства пациентки ей под ноги можно подложить мягкие подкладки. Желательно, чтобы на кресло мог сесть и взрослый, так как существует ряд методик обследования детей, при которых ребенок сидит на коленях у родителя. Источник света должен быть достаточно мощным; желательно, чтобы лампа при работе не нагревалась. Наиболее удобным в использовании является передвижной оптоволоконный катетер, подключаемый к источнику света.
Под рукой необходимо иметь несколько влагалищных зеркал различного размера. Для обследования большинства подростков наиболее удобно использовать зеркало Педерсона, хотя у некоторых пациенток обследование упростит более узкое зеркало Хаффмана. У части пациенток препубертатного периода осмотр осуществляется зеркалами Педерсона малого размера. У большинства осмотреть влагалище возможно, только используя инструменты меньшего размера, например назальное зеркало, ветеринарный отоскоп или даже обычный педиатрический отоскоп (без ушного зеркала).
Лаборатория должна проводить исследования на инфекции (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, вирус простого герпеса). В большинстве лабораторий используются такие методики, как полимеразная цепная реакция, реакция иммунофлуоресцспции. Также необходимо применять культуральный метод, особенно в случаях обследования пациентки, подвергшейся сексуальному насилию. Способы забора и транспортировки материала для лабораторных исследований.
Таблица 23-1. Основные показания для проведения гинекологического осмотра у детей и подростков в отделении неотложной помощи
- Выделения из половых путей у пациентки н препубортатном периоде
- Кровяные выделения из половых путей у пациентки в препубертатном периоде
- Другие жалобы, касающиеся наружных половых органов и влагалища
- Меноррагия и/или дисфункциональное маточное кровотечение
- Подозрение на инфекцию, передающуюся половым путем
- Подозрение на осложнение беременности
- Подозрение на образование яичника и/или перекрут
- Тазовые боли
- Травма мочеполовых органов
- Подозрение на совращение малолетних
- Изнасилование
Существует несколько методов, позволяющих получить отделяемое из половых путей у совсем маленьких пациенток, у которых невозможно использовать влагалищное зеркало или даже щеточку. Одной из таких методик является «катетер в катетере*, при котором во влагалище вводится стерильный физиологический раствор, а затем содержимое аспирируется (см. раздел по осмотру детей).
Подготовка семьи
Решение провести гинекологический осмотр маленькой пациентки должно приниматься только после того, как у врача появилось какое-либо предположение о заболевании. Понятно, что часто членов семьи пугает факт необходимости проведения осмотра, поэтому врач должен в первую очередь провести беседу с ними. Большинство семей нормально воспринимают полученную от врача информацию, касающуюся методики и целей обследования, и осознают необходимость его проведения. Врач должен подробно объяснить, какие именно данные могут быть получены в результате обследования, и доходчиво объяснить, каким образом оно будет проводиться. Членам семьи необходимо помочь понять, что гинекологический осмотр является важнейшим методом диагностики. Родители полагают, что обследование их ребенка будет проводиться точно так же, как и обследование взрослых пациенток (т. е. полный осмотр, включая влагалище) бимануальное исследование). Таких родителей следует убедить, что осмотр проводят в соответствии с возрастом ребенка. Кроме того, родители опасаются, что осмотр может причинить боль ребенку, поэтому необходимо упомянуть, что ребенок вряд ли почувствует болевые ощущения. Родителям следует рассказать, что для осмотра ребенка используются специальные, особые инструменты, и, наконец, что девственность девочки будет сохранена. Например, к родителям можно обратиться с такими словами: «Обследование будет проведено в той мере, которая
Рис. 23—1. Гинекологические зеркала различной ширины и длины. возможна у ребенка такого возраста. Мы гарантируем, что не повредим и не растянем ткани». Иногда встает вопрос, касающийся статуса девственности пациентки. Семьям необходимо предоставить время и место для обсуждения этого вопроса приватно, а также возможность связаться со священнослужителями или духовниками.