- В чем заключается операция Мейсенбаха (Meisenbach), предложенная им в 1916 году для коррекции деформаций подошвы?
Операция Мейсенбаха — остеотомия плюсневых костей на уровне 3 см проксимальнее плюснефаланговых суставов, дистальные фрагменты плюсневых костей в ходе операции перемещают вверх.
Дю Ври (H.L. DuVries) в 1953 году выполнил подошвенную кондилэктомию — иссечение подошвенной части головок плюсневых костей (подошвенных мыщелков). Какое осложнение может возникнуть после такой операции и почему?
В результате такой операции утрачивается стабилизирующая роль подошвенного апоневроза, нарушается кубическая конфигурация суставов, снижается натяжение подошвенной пластинки, в итоге возникает «разболтанность» пальцев.
Дэвидсон (M.R. Davidson) в 1969 году предложил остеоклазию (создание искусственного перелома) плюсневых костей подобно операции Мейсенбаха. На каком уровне выполняли остеоклазию? Какое осложнение может возникнуть после такой операции?
Остеоклазию выполняли на уровне дистальной шейки плюсневых костей, под углом 90° к продольной оси кости. Целью операции было создание оптимального подъема переднего отдела стопы. Уровень подъема определялся естественной подвижностью больного в послеоперационном периоде. Осложнением операции было тыльное смещение головок плюсневых костей и формирование избыточной костной мозоли в результате постоянного движения костных отломков.
Якоби (R.P. Jacoby) в 1973 году предложил для коррекции подошвенной костной мозоли выполнять V-образную остеотомию плюсневых костей с фиксацией костных отломков. Какие осложнения могут возникнуть после такой операции?
Появление болезненных подвижных образований, тыльное смещение плюсневых костей.
Коррекцию патологически удлиненных плюсневых костей проводят с помощью укорачивающей остеотомии. Какой способ операции позволяет избежать осложнений?
- Остеотомию выполняют в косом направлении до уровня головки плюсневой кости, этот способ позволяет избежать ротации дистального фрагмента.
- Остеотомию выполняют в зоне метафиза, это способствует быстрому сращению кости.
- Исключают нагрузку на поврежденную ногу до появления рентгенологических признаков консолидации, в противном случае сращение может быть замедлено.
Где выполняют разрезы кожи при операциях на плюсневых костях? Почему? Делают единичный разрез кожи кнаружи или кнутри от сухожилия разгибателей, а этом случае в зоне сухожилия не образуется рубцов, которые могут ограничить подвижность пальцев стопы. При операции на нескольких плюсневых костях разрезы делают в межплюсневых промежутках — это способствует хорошему обзору операционного поля и разрезов требуется меньше.
После остеотомии плюсневых костей с артродезом в проксимальных межфаланговых суставах выполняют фиксацию отломков спицей Киршнера. В каком положении должна проводиться фиксация, чтобы избежать послеоперационных осложнений?
При фиксации важно не допустить интерпозиции мягких тканей в межплюсневых промежутках, чтобы не спровоцировать боль и раздражение в зоне проведения спицы. Спицу Киршнера проводят через головку плюсневой кости, саму кость слегка отклоняют в подошвенную сторону: в таком положении кость максимально выпрямлена, и спица ломается реже.
Назовите наиболее частое осложнение после остеотомии II-IV плюсневых костей, выполняемой по поводу болезненных деформаций подошвы.
Согласно Хэтчеру (Hatcher) и соавт., частота рецидивов — 18%, частота смещений плюсневых костей — 39%.
Какие болезненные кожные образования чаще всего возникают на подошвенной поверхности стопы? В чем их клинические различия?
- Мозоли (натоптыши) — участки гиперкератоза кожи, расположенные в местах наибольшей нагрузки; на поверхности натоптыша видны кольцевидные линии.
- Порокератоз (porokeratosis plantaris discreta) щ мозоли на подошве стопы, связанные, как считают, с дисфункцией эккриновых потовых желез. Мозоль влажная, имеет желтый цвет, в центре расположено белесоватое ядро.
- Наследственные мозоли — возникают у детей на коже ладоней и подошвах стоп, с нагрузкой не связаны.
Каковы причины замедленного срастания плюсневых костей после хирургических вмешательств?
- Подвижность костных фрагментов в зоне остеотомии при нагрузке на плохо иммобилизированную стопу.
- Неадекватная фиксация костей, неправильный выбор уровня остеотомии.
Назовите признаки неправильного срастания плюсневой кости.
- Длительный отек
- Деформация
- Боль и тугоподвижность в плюснефаланговом суставе
Какие изменения возникают на рентгенограмме при избыточной подвижности костных фрагментов в зоне остеотомии?
При плохой фиксации зоны остеотомии возникает избыточная подвижность костных фрагментов. В результате образуется большая костная мозоль. Ткань костной мозоли соединяет костные концы и представляет собой зону избыточного и беспорядочного
костеобразования. Образование костной мозоли начинается с гематомы, которая служит каркасом для последующей регенерации костной ткани.
Какова тактика при неправильном срастании плюсневых костей в случае, если фиксация была адекватной?
В этом случае необходимо иммобилизировать стопу в послеоперационном сапожке в течение 1 мес. Если была выполнена цилиндрическая или нестабильная остеотомия, нагрузку на оперированную стопу разрешают не ранее, чем через 4-8 недель, и только после того, как при рентгенографии стопы в гипсе будут получены четкие признаки срастания.
Какова тактика при смещении фиксатора (шурупа), используемого для закрепления костных фрагментов при остеотомии плюсневых костей?
Необходимо удалить фиксатор, затем использовать для повторной фиксации гладкую спицу Киршнера диаметром 0,45 мм.
Каковы причины деформации пальцев после операций на плюсневых костях?
- Рубцовая контрактура
- Частичная или полная резекция головки плюсневой кости
В чем недостаток подошвенной кондилэктомии?
В результате этой операции возникает дестабилизация пальцев. Причины такого осложнения следующие: утрачивается стабилизирующая роль подошвенного апоневроза, в результате иссечения подошвенных мыщелков плюсневых костей нарушается кубическая конфигурация плюснефаланговых суставов, при этом снижается натяжение сгибательной пластинки.
- Какие осложнения развиваются после операций по поводу диафизарных переломов плюсневых костей наиболее часто?
Укорочение и угловая деформация плюсневых костей, нарушение их параболической конфигурации.
Что такое перелом Джонса? Какое осложнение может возникнуть в послеоперационном периоде при неадекватном лечении?
Истинный перелом Джонса — это поперечный перелом основания V плюсневой кости, линия которого проходит на 1,5-3 см дистальнее бугристости кости. За перелом Джонса часто ошибочно принимают отрывной перелом основания V плюсневой кости. Фиксация перелома должна быть жесткой. Неадекватная фиксация ведет к замедленному сращению или несращению перелома. Такие переломы сопровождаются ин- валидизацией, медленным выздоровлением больного, в ряде случаев требуется пересадка костного трансплантата.
Что такое брахиметатарзия?
Брахиметатарзия — врожденное укорочение плюсневых костей, вызванное преждевременным заращением эпифизарной (ростковой) пластинки в результате наследственного дефекта или травмы.
Назовите наиболее частые осложнения, возникающие после хирургической коррекции брахиметатарзии.
К методам мягкотканной коррекции относят кожную пластику V-Y-образным лоскутом, а также Z-образную удлиняющую пластику сухожилий-разгибателей. Осложнения — повреждения сосудов и нервов.
Костная коррекция брахиметатарзии.
- Остеотомия плюсневой кости с пересадкой костного трансплантата. Возможные осложнения: замедленное приживление трансплантата, прогиб плюсневой кости в зоне внедрения трансплантата.
- Операцию удлинения плюсневых костей с помощью слайдовой остеотомии без трансплантации выполняют больным с легкой и средней степенью брахиметатарзии. Возможные осложнения: замедленная консолидация, несращение плюсневых костей.
- Скелетное вытяжение (дистракция) проводят с помощью специальных дистракционных аппаратов. Длительное вытяжение приводит к сосудистым нарушениям — сужению сосудов и гангрене. При избыточном удлинении плюсневых костей возникает контрактура в плюснефаланговых суставах.
Каковы причины хронических болей после артротомии при остеохондропатии головки II плюсневой кости (болезни Фрейберга [Freiberg])?
Выделяют несколько причин: недостаточно глубокая обработка (высверливание) субхондральной зоны в эрозированных участках кости, неполное вытяжение во время и после операции, недостаточное отделение сустава от сгибательной пластинки во время операции.
Какие послеоперационные осложнения могут возникнуть после удаления экзостозов (экзостозэктомии) при бурсите V пальца стопы?
- При удалении слишком малого участка костной ткани возникают рецидивы бурсита, избыточная экзостозэктомия приводит к нестабильности пятого луча.
- Непереносимость больших нагрузок, дестабилизация пятого плюснефалангового сустава.
- Перелом головки V плюсневой кости.
Какое послеоперационное осложнение может возникнуть после резекции головки V плюсневой кости по поводу бурсита V пальца?
Довольно частым осложнением такой операции является втяжение (ретракция) V пальца стопы. Протезирование V плюсневой кости, операция синдактилии предотвращают это осложнение.
В течение какого срока после проксимальной остеотомии V плюсневой кости больной должен воздержаться от нагрузок на оперированную стопу?
Нагрузку на оперированную стопу разрешают только через 6-8 нед после полного сращения кости, подтвержденного рентгенологически. В послеоперационном периоде нужно быть особенно осторожным, чтобы избежать перелома в зоне латеральной выступающей части кости.